Zhoubné testikulární nádory varlat můžeme rozdělit na nádory germinální (vycházející z germinálních - zárodečných buněk) a negerminální, přičemž germinální nádory (zkratka TGN)  tvoří podle většiny statistik 92-96 % z nich. Z dlouhodobých studií vyplývá, že 90 % všech TGN na světě (většina případu) se vyskytuje u bílé rasy. Největší incidence těchto chorob je v Dánsku, nejmenší na Dálném východě.

TGN jsou onemocněním poměrně řídkým. Ve většině zemí s bílou populací představují  0,8 % všech zhoubných nádorů. V hospodářsky rozvinutých zemích se zaznamenává  trvalý  vzestup četnosti těchto nádorových chorob.

V České' republice byl a je patrný vzestup výskytu testikulárních nádoru jak v číslech absolutních, tak relativních. Ročně se u nás diagnostikuje asi 400 případů.

Vznik a rizikové faktory

Příčiny vzniku TGN nejsou známy. Do souvislosti se vznikem těchto nádorových onemocnění se však uvádějí nejrůznější faktory, vymezující skupiny mužů s vyšším rizikem vzniku těchto maligních chorob a faktory genetické. Předpoklady o možných genetických souvislostech vycházejí z pozorování familiárního a bilaterálního (oboustranného) výskytu a asociací (sdružením) s některými odchylkami somatosexuálního vývoje.

 Nesestouplé varle (kryptorchismus) je nejčastější urogenitální odchylkou chlapců. Kryptorchici tvoří asi 10 % v populaci pacientů s testikulárními nádory. Za příčinné faktory vzniku nádoru v těchto případech se považují zvýšená teplota ve srovnání s teplotou intraskrotální, omezené krevní zásobení, endokrinní dysbalance a gonadální dysgeneze. Žádný z těchto předpokladů však nebyl dosud jednoznačně prokázán jako příčinný faktor. Čím později byla vada úspěšně korigována tím větší je riziko testikulárního nádoru. Největší riziko zůstává u mužů, jejichž kryptorchismus vůbec upraven nebyl. U mužů s touto odchylkou existuje však riziko vzniku nádoru i ve varleti normálně sestouplém.

Tříselná kýla. Vztah mezi tříselnou kýlou a rizikem vzniku testikulárních nádorů se traduje a diskutuje, ale jasná souvislost nebyla prokázána.

Úraz v oblasti pohlavních orgánů. Udává přibližně 10% pacientů , je spíše epizodou upozorňující, než rizikovým faktorem. Ani častá mikrotraumata a /zvýšená teplota /působená nošením těsného oděvu ( motocyklisté) nejsou predisponujícím faktorem.

TGN představují morfologicky poměrně pestrou skupinu nádorů, u nichž se předpokládá společný původ ze společné germinální buňky.

Pro klinické potřeby se TGN dělí na dvě skupiny: seminomy agerminální nádory neseminomového typu (GNNST) - zkráceně neseminomy.

 Seminom. Z histologických typů se vyskytuje nejčastěji typický  seminom (85 %). Seminom je nádor, který roste relativně pomalu, metastazuje převážně lymfatickými uzlinami a později i krví. Je vysoce rádio i chemosenzitivní a je dobře léčitelný. Horší prognózu mají jen pokročilé případy.

Nádory neseminomového typu (GNNST) jsou nádory, jejichž prognóza se za posledních 25 let diametrálně změnila. Z nádoru vysoce zhoubných a smrtících svého hostitele takřka ve 100 % se stalo onemocnění s vysokým stupněm vyléčení (až 90 %). Jsou první skupinou solidních nádorů dospělého věku. kde se začalo již v roce 1960 dosahovat chemickými kombinacemi částečných i úplných vymizení  choroby. Vrchol věkového výskytu mají mezi 20.-30. rokem. Jejich incidence stoupá prudce po pubertě. Jde o muže mladé, kteří právě vstupují do života.

Tyto nádory rostou rychle, metastazují promptně jak lymfatickou cestou, tak krví. Jsou nejčastěji smíšené z více histologických typů.

Klinické projevy

Nejčastějším příznakem je nebolestivé zvětšení varlete nebo nebolestivá rezistence ve varleti. Při rychlém zvětšování vlivem napínání vnitřního  obalu varlete může dojít k boleslivosti. Jindy muže jít o změnu konzistence varlete (zatvrdlina) či pocit líže a nepohody. Tupá bolest v dolní partii břicha nebo v tříslech či bolesti v zádech jsou příznaky pozdní. Pocit napětí, citlivosti či zvětšení prsních žláz (gynekomaslie) svědčí nejspíše o zvýšených hodnotách hCG.

Diagnostika

Důležitou součástí vyšetřovacího schématu je vyšetření šourku pohledem, pohmatem.  Zvětšení uzlin, které je zjistitelné pohmatem na straně postiženého varlete, znamená většinou pokročilé stádium nemoci.

Na hrudníku muže být pohmatem citlivost bradavek a prsů, je možná gynekomastie. Ultrazvuková sonografie šourku  má nezastupitelné místo v primární diagnostice TGN.

Markery. Z hlediska biochemických markerů patří TGN k nejlépe prostudovaným skupinám novotvarů.

Největší význam v klinice testikulárních germinálních nádorů mají AFP (altafetoprotein) a hCG (humánní - lidský choriogonadotropin), které se všeobecně považují za markery obligatorní (závazně sledované). Třetím pro kliniku nepostradatelným markerem je LD (laktodchydrogenáza). Mají praktický význam pro  monitorování průběhu onemocnění a řízení léčby, odhad prognózy.

Výpočetní tomografie (CT). Obvyklou vyšetřovací metodou je CT břicha.

Léčba seminomu

Chirurgie. Primárním léčebným výkonem je chirurgické odstranění postiženého varlete.  

V současnosti se považuje radioterapie za nejlepší způsob léčby mužů se seminomy I. klinického stadia. Radioterapie není příliš velkým zásahem do životního stylu, nepřináší významné vedlejší obtíže.

Alternativou je  chemoterapie na podkladě karhoplatiny. U nepokročilého druhého stadia se po chirurgickém odstranění varlete nemocní podrobují léčebné radioterapii stejnou technikou jako u stádia počátečního. V tomto stadiu jsou uzliny skutečně postiženy metastázami.

U pokročilého seminomu (rozsáhlý nález v retroperitoneu, hematogenní metastázy) se obecně přijímá způsob čistě individualizované léčby podle skutečného nálezu s použitím všech tří léčebných způsobů, a to jak chemoterapie a radioterapie, tak i chirurgických výkonů.  Kompletní odpovědi je možné dosáhnou jak u nemocných s rozsáhlou nádorovou masou, tak u pacientů se zbytkovou chorobou po předchozím ozáření.

Léčba neseminomu

Radioterapie je považována již od sedmdesátých let za neúčinnou . V současné době se v léčbě nepokročilého neseminomu (nádor omezen jen na varle) používají tři léčebné metody, které mají zcela stejné konečné výsledky. Je to taktika zvýšeného dohledu, odstranění dotčených mízních uzlin a chemoterapie.

Rozhodujícími faktory v taktice „zvýšeného dohledu" je pravidelné zobrazování  postižené oblasti pomocí CT, pravidelné kontroly sérových hodnot markerů, pravidelné snímky plic a samozřejmě klinická kontrola. Jelikož návraty onemocnění po více než dvou letech od diagnózy jsou vzácné, program sledování může být po této době podstatné zmírněn.

Odstranění mízních uzlin se považuje za alternativní metodu léčby u tohoto stadia. Provádí se technikou šetřící nervové pleteně  tak, aby byla zachována ejakulace. Další léčebnou alternativou je a chemoterapie ihned po odstranění varlete. Tato metoda je dnes nejpoužívanějším léčebným způsobem, zejména u nemocných s vysokým rizikem návratu onemocnění. Protože uvedené alternativy mají stejné konečné výsledky, upouští se od odstraňování mízních uzlin, neboť jde o metodu invazivní s řadou rizik. Kombinují se proto způsoby zvýšeného dohledu a chemoterapie.

Prognóza a prevence

Prognóza všech TGN je výborná, je-li diagnóza učiněna včas. Je to jediná skupina solidních nádorů dospělých , které  jsou vyléčitelné i v pokročilém stadiu.

V naší republice se diagnostikuje více, než jedná třetina TGN ve stadiu pokročilých  uzlinových metastáz nebo ve stadiu hematogenní diseminace (rozšíření krevní cestou)  a to přesto, že varle je pohmatu a pohledu dobře přístupné.

Na tomto absurdním jevu se podílí nízká úroveň zdravotní výchovy, neznalost vlastních anatomických poměrů a někdy i nemístný stud. Od doby, kdy nemocný zaregistroval první příznak k první návštěvě lékaře může uplynout i několik cenných měsíců. Rychle rostoucí nádory  vedou pacienta k lékaři dříve, neboť  si rychle rostoucí, případně bolestivé rezistence všimne dříve a je spíše znepokojen, než u plíživě a pomalu se zvětšujícího varlete postiženého seminomem.

 Primární prevence TGN není možná, sekundární prevence se zaměřuje na vytipování rizikových skupin a časný záchyt.

Samovyšetřování. Nejjednodušší metodou včasného záchytu je samovyšetřování. Nácviku samovyšetřování je třeba se věnovat u chlapců ihned po pubertě a tento manévr by měl být prováděn jedenkrát měsíčné stejně samozřejmě jako běžná hygiena. Existuje řada příruček pro veřejnost s názorným vysvětlením.

Negerminální nádory varlete

Mezi negerminální nádory varlat patří nádory  gonadálního stromatu (z Leydigových a Sertoliho buněk ),  adenokarcinom  a non-Hodgkinský lymfom.

Markery a nádory negerminální. Nádory gonadálního stromatu mohou produkovat hormony. Produkce steroidů Leydigovými buňkami a zčásti i buňkami Sertoliho je známá a zahrnuje testosteron i estrogeny. Z uvedeného vyplývá nezbytnost hormonálního vyšetření.

U pacientů s benigním morfologickým nálezem a normálním hormonalním profilem je to výkon jediný. Nemocní s histologickým nálezem maligního nádoru  se podrobují pečlivým vyšetřením a v případě neprokázaných metastáz jsou pouze pečlivě sledováni. Odstranění mízních uzlin se provádí jen tam, kde se prokázaly  metastázy v lymfatických uzlinách, ať již v době diagnózy, nebo v dalším průběhu onemocnění. Cytoredukční výkony u původně inoperabilního  nálezu nebo ve smyslu odstranění solitární plicní metastázy mají rovněž své místo v komplexním léčebném procesu.

Radioterapie má u těchto onemocnění význam omezený pro jejich necitlivost k radiaci. Lymfomy varlete se léčí obdobně jako lymfomy jiných lokalizací.