Jestliže jste v prvním trimestru nestihla nebo nepodstoupila kombinovaný test, můžete ve druhém trimestru podstoupit tzv. Triple test. Jedná se o test, který je v našich podmínkách nabízen těhotným ženám téměř rutinně. V 15.-18. týdnu těhotenství podstoupíte odběr krve. Sledují se tři hodnoty - T- hCG ( tzv. total hCG) , AFP,  uE3 ( volný estriol ).

Vyšetření slouží  především k odhalení trizomií 21.  a 18. chromozomu (M. Down a M. Edwards) a otevřených defektů neurální trubice (NTD - nejčastěji anencefalus, otevřená spina bifida). Přibližně polovinu patologických nálezů při invazivní prenatální diagnostice ve II. trimestru tvoří trizomie chromozomu č. 21 - Downův syndrom (DS). Dalších asi 15 % patologických nálezů tvoří letální ( neslučitelné se životem ) numerické aberace (např. trisomie chromozomů č. 13 a 18 - Patauův a Edwardsův syndrom) a ve 25 % jsou diagnostikovány aberace pohlavních chromozomů (nejčastěji XXY nebo X0 - Klinefelterův syndrom a syndrom Turnérové). Asi 10 % připadá na méně obvyklé nálezy.

T- hCG ( total hCG )

Měřitelné hladiny hCG se v mateřské krvi objevují velmi brzy, již asi 8. - 9. den po oplodnění. Během prvního trimestru těhotenství se koncentrace hCG rychle zvyšuje a u normálně probíhajícího těhotenství lze očekávat zdvojnásobení koncentrace během každých 2 - 3 dnů. Tento rychlý vzestup se s postupujícím těhotenstvím zpomaluje, koncentrace hCG dosahuje vrcholu v 8. - 10. týdnu a pak klesá a v druhé polovině těhotenství se udržuje na víceméně stálé hladině. Rychlý vzestup koncentrace hCG v periferní krvi a současně i v moči předurčuje hCG jako ideální test pro včasnou diagnostiku gravidity.

Obecně se předpokládá, že fyziologickou úlohou hCG v raném těhotenství je stimulace syntézy progesteronu ve žlutém tělísku. Dále se předpokládá, že hCG stimuluje produkci testosteronu v gonádách plodů mužského pohlaví a působí na kůru  nadledvinek plodu.

MS AFP ( alfafetoprotein )

AFP je primárně produkován žloutkovým váčkem. Od 13. týdne se jeho syntéza přesunuje do jater plodu a postupně klesá až do porodu. Během prvního roku života pak hladina AFP klesne na velmi nízkou hodnotu, kterou nacházíme u dospělých. Během fyziologického těhotenství klesá hladina AFP v plodové vodě a naopak stoupá v mateřském séru. Zvýšení nad fyziologické hodnoty signalizuje vždy závažný patologický stav.

            Stanovení AFP v plodové vodě získané amniocentézou mezi 15. a 20. týdnem těhotenství bylo již od 70. let využíváno k prenatální diagnóze poruch uzávěru neurální trubice nekrytých kůží. Indikace k prenatálnímu vyšetření plodové vody se postupně rozšiřovaly i na některé další vrozené vývojové vady.

Na stejném principu je založen i screening těchto vad vyšetřením AFP v mateřském séru (MS AFP). Vzhledem ke skutečnosti, že fyziologická hladina AFP závisí na týdnu gestace, vyjadřují se výsledky vyšetření MS AFP nejčastěji pomocí násobků mediánu pro daný gestační týden (MoM - multiples of median).

Zvýšení AFP ( nad 2,5 MoM )

Zvýšení MoM AFP nad 2,5 svědčí pro VVV nebo hrozící potrat či mrtvý plod. Těhotné se zvýšením MS AFP jsou odeslány k ultrazvukovému vyšetření zaměřenému na páteř a břišní oblast plodu. V případě nejasnosti se provádí kontrola hodnot AFP spolu s dalšími markery přímo v plodové vodě ( amniocentézou ).

Možné jiné příčiny zvýšení AFP než NTD :

• - těhotenství je mladší než se předpokládalo
• - hematom nebo krvácení vděloze
• - porucha placenty
• - hrozící potrat
• - vícečetné těhotenství
• - syndrom mizejícího dvojčete
• - stav po redukci plodů po IVF
• - defekt břišní stěny
• - triploidie
• - stenoza voblasti GIT ( trávicí trakt plodu )
• - nefrotický syndrom ( onemocnění ledvin plodu )

Možné porodnické komplikace ve III. trimestru při zvýšení MS AFP ve II. trimestru

• - nízká porodní hmotnost
• - předčasný porod
• - růstová retardace plodu
• - pozdní gestóza
• - odlučování placenty
• -

Snížení AFP ( pod 0,5 MoM )

Na zvýšené riziko trisomie 18 poukazuje stejně jako u trisomie 21 nízké AFP a uE3, ale také velmi nízké hCG. Sníženou hladinu MS-AFP můžeme pozorovat v případě diabetu matky, po nadměrné tělesné zátěži. Příčinou může být i medikamentózní léčba v graviditě např. kyselinou acetylosalicylovou nebo beta-blokátory. Příčina snížení MS-AFP je předmětem hypotéz.

uE3 ( volný estriol )

Estriol je hlavní steroidní hormon, syntetizovaný placentou. První fáze syntézy probíhá v játrech plodu, pak je látka transportována do placenty Pro vznik estriolu je tedy potřebí spolupráce plodu i placenty a proto měření exkrece estriolu je ideálním ukazatelem funkce celé fetoplacentární jednotky. Ve fyziologickém těhotenství estriol plynule stoupá až do 40. týdne. Snížené hodnoty estriolu nebo jeho náhlý pokles signalizují nitroděložní tíseň plodu. K monitorování se používají hladiny celkového nebo volného estriolu. Volný estriol může rychleji odrážet zhoršení fetoplacentární funkce.

 Přehled průměrných hodnot biochemických markerů triple testu při postižení plodu DS  

Edwardsův syndrom - všechny hodnoty významně sníženy

Smith-Lemli-Opitz  - všechny hodnoty významně sníženy

Integrovaný screening: Výsledky biochemického vyšetření PAPP-A a free beta hCGv 9.-11.tt, UZ měření NT a délky gestace  v 11.-13.tt a AFP, hCG a uE3 v 15.-17. tt. - všechny tyto ukazatele vyhodnotí speciální počítačový program a výsledkem je intergrované riziko Downova syndromu.

Jak se screening vyhodnocuje ?

Hodnoty markerů naměřené z vaší krve jsou v laboratoři zadány do speciální počítačového programu, který vyhodnotí riziko, že vaše dítě je postiženo některou vývojovou vadou. Běžným testem se hodnotí riziko trizomií +21, +18 a +13 a defektů neurální trubice nekrytých kůží. Při doporučení, zda máte či nemáte podstoupit další genetické vyšetření se vychází ze statistik jako ta ve spodní tabulce.

Na základě výsledků je žena zařazena do jedné ze tří skupin:

Nízké riziko vvv - 1:1000 a více - bez dalších doporučení

Střední riziko vvv - 1:1000 až 1: 100 - doporučen genetický ultrazvuk

Vysoké riziko vvvv - menší než 1:100 ( někdo uvádí už 1:250 )  - doporučena amniocenteza

Pozn.: riziko 1:100 je určeno jako hraniční pro doporučení k amniocentéze, protože v tomto případě se riziko, že po amniocenteze potratíte zdravé dítě rovná riziku, že porodíte dítě postižené - 1:1 . Obecně je riziko potratu po amniocenteze od 0,5 do 1% - čili jedno ztracené těhotenství na 100 až 200 zachovaných.

V praxi to znamená, že pokud Vám vyjde riziko 1:1000 a lepší,  odpovídá váš výsledek věku 20ti let, bez ohledu na to, jak stará jste ve skutečnosti.

Udává se, že výtěžnost triple testu je pouhých 60% záchytu vvv s 5% falešnou pozitivitou. Ve skutečnosti se proslýchá, že triple test vychází falešně pozitivní až 15% žen !

Pravdou zůstává, že v našem zdravotnictví přetrvává několik klišé, se kterými se zřejmě budete muset vyrovnat:

• 1. pokud se spolehnete pouze na doporučení lékařů, snejvětší pravděpodobností vám vůbec nenabídnou přesnější screening vprvním trimestru ale přímo triple test, který je zatížen vyšší chybovostí a sohledem na stáří těhotenství se výsledky dozvídáte poměrně pozdě
• 2. přes 80% zůčastněných lékařů Vás bude směrovat, ne-li přímo nutit, kamniocenteze, bez ohledu na výsledky vašich testů, pokud si váš věk blíží 35 letům
• 3. mnoho zdravotníků má tendenci ignorovat kumulativní výsledek testu, „vypíchnout" jednu hraniční hodnotu a na jejím základě označit celý test za pozitivní

Příklad protokolu o výsledcích Triple testu. Kvůli věkovému riziku byla provedena amniocenteza, která potvrdila normální karyotyp bez postižení vvv.

Komentáře pod článkem neslouží jako poradna.