Děložní myomy jsou benigní (nezhoub-é) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem). V případě, že žena neužívá hormonální substituční léčbu, dojde k velmi pomalému zmen­šování.

Velikost myomů kolísá od několika mili­metrů až po desítky centimetrů. Podle umístění ve stěně dělohy rozeznáváme tři hlavní typy myomů:

1. subserózní, uložené na zevním povr­chu dělohy - nezasahují dovnitř dělohy

2. submukózní, uložené na jejím vnitř­ním povrchu a vyklenující se směrem do děložní dutiny

3. intramurální, prostupující celou stě­nou děložní jsou nejčastější

Další názvy, jež se pro děložní myomy někdy užívají, jsou: fibroidy , leiomyomy, děložní myomatóza, adenomyomy či .zvětšení dělohy".

Proč myomy vznikají?

Příčina vzniku těchto nezhoubných ná­dorů dělohy je nejasná. Podpůrnou roli při růstu myomů hrají ženské hormony (užívání antikoncepce však rozhodně nezvyšjje riziko vzniku myomů); jistý vliv je přiznáván i genetickým faktorům a ně­kterým látkám z okolního prostředí.

Kdo nejčastěji onemocní děložním myomem?

Nejčastěji jde o zenu mezi 35. a 45. rokem věku, posledních letech se ale zdá, že se stále častěji s tímto problé­mem setkáváme i u žen mladšch. Dě­ložní myomy nepostihují dívky před ná­stupem měsíčků. Jejich výskyt je častější u žen, které nikdy nebyly těhotné, dále u kuřaček a u žen tmavé pleti.

Jaké jsou příznaky děložního myomů?

Mezi typické příznaky myomů (závisí mj. na jejich lokalizaci a velikosti) patří:

- prodloužené a silnější menstruační kr­vácení, které často vede k anémii (chu­dokrevnosti)

- bolestivé menses

- krvácení mimo menstruaci, které se v některých případech musí řešit kyretáží

- bolest v pánvi a podbřišku

- tlak v pánvi, pocit těžkosti (nadmutí) a otoku v podbřišku

- bolesti při pohlavním styku

- časté nucení na moč či obtížné mo­čení, zácpa

- zvětšení objemu břicha

- poruchy plodnosti (sterilita či opako­vané potrácení)

Jak se myom diagnostikuje?

Většinou je objeven během gynekolo­gické prohlídky, kdy lékař zjistí zvětšení dělohy a přítomnost myomů potvrdí ul­trazvukem. K ještě přesnějšmu stano­vení počtu, umístění a velikosti myomů slouží vyšetření magnetickou rezonancí, které je však velmi nákladné a tak se uží­vá jen ve vybraných případech.

Jaké jsou možnosti léčby?

Myomy, které nezpůsobují obtíže a ne­zvětšují se, stačí sledovat - ponechá­vají se tedy (alespoň dočasně) bez léč­by. Pokud se však myomy zvětšují ane­bo projevují některými typickými přízna­ky, je léčba nutná. Její způsob závisí na velikosti a uložení uzlů, na obtížích, kte­ré způsobují, na věku ženy a některých dalšch faktorech.

Léčba může být buď medikamentózní nebo chirurgická. Kompromisem mezi oběma postupy je léčba z oblasti inter-venční radiologie - embolizace děložních tepen. Embolizace je ze všech lé­čebných metod nejmladší nejvíce per­spektivní.

Medikamentózní léčba bývá obvykle jen dočasným řešením. Jde totiž o léčbu nespecifickou, při níž není léčena příči­na obtíží (myom), ale jen příznaky. Pou­žívají se různé formy hormonální terapie, léky tišcí bolest, léky zmírňující krváce­ní a dalš'. l při nejúčinnějš možné for­mě hormonální léčby (analoga gonado-liberinu), která u ženy přechodně navo­zuje klimaktérium, se myomy většnou zmenšují jen málo a dočasně. Většnu farmak navíc provází vedlejš nežádou­cí účinky.

Další metody léčby jsou invazivní (spo­jené s operačním výkonem) a lze je rozdělit na výkony dělohu uchovávající a na radikální odstranění dělohy.

a) Embolizace děložních tepen - je metodou poprvé použitou v roce 1995. Touto metodou bylo ve světě (zejména v Severní Americe, Francii a Velké Bri­tánii) úspěšně léčeno již několik desí­tek tisíc žen. V ČR je používána od roku 1998. Spočívá v uzávěru tepen vyživu­jících myom pomocí nevstřebatelných, tělu neškodných částic (.devitalizace myomů"). Výkon se provádí pod kont­rolou rentgenu, z vpichu v třísle a dále uvnitř cév. Výhodou je krátká doba hos­pitalizace (většnou 1-2 dny) i rekonva-lescence (kolem 2 týdnů) a žádná či minimální krevní ztráta. Výkon se neho­dí pro léčbu myomů stopkatých, ulože­ných při povrchu dělohy.

b) Myomektomie - je zavedenou, chi­rurgickou metodou, která odstraní přístupné myomy a vlastní dělohu zacho­vává. Může být prováděna klasicky (abdominálně, na otevřeném břiše) -z řezu dlouhého asi 8-13 cm, laparoskopicky (z 1-2cm vpichu přes břišní stěnu) nebo hysteroskopicky (poševní cestou přes děložní hrdlo). Volba přístupu zá­visí na umístění, počtu a velikosti myo­mů.

Hysteroskopická myomektomie je vhod­ná pro myomy submukózní (hledící do dutiny děložní). Není nutný chirurgický řez a někdy ani celková anestézie; hos­pitalizace i pracovní neschopnost bývají velmi krátké.

Laparoskopická myomektomie je vhod­ná pro myomy subserózní (umístěné při zevním povrchu dělohy) a stopkaté a pro část myomů intramurálních (v dě­ložní stěně). Malými řezy v břišní stě­ně je zavedeno instrumentárium a opti­ka a za kontroly zraku jsou myomy chi­rurgicky odstraněny. Výkon se provádí v celkové narkóze, vyžaduje přibližně 2-4 denní hospitalizaci a asi 2-4 týdenní rekonvalescenci.

Abdominální myomektomie je klasickou chirurgickou metodou, která odstraňu­je uzly myomu z kratěho horizontálního řezu nad stydkou sponou. Je určena ze­jména pro myomy intramurální (prorůs­tající celou děložní stěnou), zvláště jsou-li mnohočetné nebo objemné. Provádí se v celkové narkóze, za přibližně týden­ní hospitalizace a vyžaduje asi 6 týdenní rekonvalescenci.

Nevýhodou všech způsobů myomekto­mie je možnost recidivy, tedy vzniku dalších myomatózních uzlů, větánou v od­stupu několika let po operaci. Recidivu nelze vyloučit ani po ostatních léčeb­ných metodách zachovávajících dělo­hu, včetně embolizace. Nejvíce diskutovaným rizikem myomek­tomie, u žen které jeáě chtějí po ope­raci otěhotnět, je riziko ruptury /prasknutí/ dě­lohy v místě jizvy po myomektomii (hrozí např. i po císařském řezu). Riziko ruptury je při správném se-átí dělohy rela­tivně malé, ale nelze vje, stejně jako u ostatních chirurgických metod, 100% vyloučit.

Hlavní výhodou myomektomie oproti ostatvním metodám je fakt, že myom je při ní úplně odstraněn a v dě­loze z něj nezůstává žádná část. Po embolizaci či po uzavření děložních cév v děloze, i při dobrém výsledku, zůstává 30-70 % myomu s rizikem, že po obno­vě jeho překrvení může opět růst. Dal-ě výhodou je (podobně jako u hysterektomie) získání histologie. Můžeme tak s jistotou vyloučit zhoubný nádor. Zhoub­né nádory svaloviny děložního hrdla, tzv. sarkomy, jsou naáěstí velmi vzác­né - cca 1 sarkom na 1 000 - 10 000 myomu.

c) Chirurgické uzavření děložních tepen - jde o novou, minimálně inva-zivní metodu, při níž je z laparoskopic-kého přístupu redukováno tepenné zá­sobení myomu pomocí přerušení dělož­ních tepen (elektrokoagulací, stehem, laserem, harmonickým skalpelem apod.). Mecha­nismem účinku se tedy blíží výše popsa­né embolizaci; provedením se však obě metody liší.

d) Myolýza - jedná se o další z metod, které mají za cíl myom devitalizovat a tím dosáhnout jeho postupného zmenšení. Provádí se spíše výjimečně a to z laparoskopického přístupu, speciální jehlou za pomocí elektrokoagulace či laseru. Výkon je možno zpřesnit souběžným vy­užitím vaginálního ultrazvuku.

e) Hysterektomie - až jedna třetina hysterektomií ročně je prováděná z důvodu myomatózní dělo­hy. Jde o nejčastějě operaci pro myo­my vůbec, zejména u žen nad 40 let. Jedná se o chirurgický výkon odstraňu­jící celou dělohu a lze jej provést abdo-minálně, poševní cestou, laparoskopic-ky nebo kombinovaně (laparoskopicky a vaginálně - dnes nejčastěji). Operace se provádí v celkové narkóze, je spoje­ná s větěmi krevními ztrátami než ostat­ní metody, s asi 3-7 denní hospitalizací a 6 týdenní rekonvalescenci. Je jedinou z metod, která definitivně vylučuje bu­doucí těhotenství.

Jaké jsou vyhlídky na těhoten­ství:

U žen s myomy, které jeáě plánují těho­tenství, je volba léčebného postupu přís­ně individuální v závislosti na věku, dosa­vadních těhotenstvích, množství, velikos­ti, typu, atd. V ojedinělých pří­padech platí, že šance na otěhotnění a úspěšné donošení dítěte je srovnatelná, nehledě na typ použité intervence. Ve většně případů je lépe použít metodu podle doporučení specialisty (mj. podle možností a zkušeností pracoviáě). Zjednoduše­ně řečeno je možno shrnout, že vyskytuje-li se u ženy plánu­jící otěhotnět klinicky významný myom a jde-li o myom soli­térní, je lépe jej odstranit chirurgicky (myomektomie). Jde-li o myomy mnohočetné a špatně přístupné, žena je po mno­ha operacích, velmi obézní apod. ,je lépe dát přednost embolizaci. Postavení laparoskopické disekce děložních tepen u těchto žen se v současné době intenzivně studuje.

Co přesně je embolizace děložních tepen?

Je metodou patřící mezi tzv. minimálně invazivní výkony. To znamená, že pacienty minimálně zatěžuje a provádí se pou­ze v místním znecitlivění s lehkou sedací (zklidněním) ne­mocné. Výkon by měl provádět zkušený intervenční radio­log, tj. lékař speciálně vyškolený v těchto metodách. Při embolizaci je z malého vpichu v pravém třísle zaveden speciální katétr, postupně do obou děložních tepen. Za kon­troly rentgenu jsou do těchto tepen vpraveny mikročástice (o velikosti 500 až 1200 mikrometrů), které zastaví tok krve do cévních větviček zásobujících myom, zatímco prokrve-ní ostatních částí dělohy zůstává zachováno. Výkon obvykle trvá méně než 1 hodinu. Do druhého dne po výkonu je tře­ba tlumit ischemické bolesti spojené s náhlým nedokrvením myomu. Návrat k běžným aktivitám je většnou možný bě­hem 1-2 týdnů.

Jak úspěšná je embolizace děložních tepen?

Rozsáhlé studie ukazují výrazné zmírnění až vymizení obtíží u 78-94% žen. V čase 6-12 měsíců od výkonu se velikost myomu změně v průměru o 30-40%. Metoda bývá úspěšná i u mnohočetných či velmi objemných myomu a také u myo­mů, které nejsou vhodně uložené pro případnou operační léčbu. K recidivě či opětnému nárůstu myomu dochází po embolizaci jen velmi zřídka.

Jaká rizika jsou spojená s touto metodou?

Všechny metody léčby myomu jsou, tak jako všechny ope­rační výkony, spojeny s určitými riziky. Lékař je povinen se­známit nemocného s možnými komplikacemi při rozhodo­vání o způsobu léčby. Nejobávanějšmi riziky embolizace (u 2-5% pacientek) jsou infekční komplikace (zánět dělohy, sepse) a selhávání funkcí vaječníků (1-14%). Tato komplika­ce je zřejmě způsobena nechtěným vpravením embolizač-ních mikročástic do tepny zásobující vaječník (prostřednic­tvím cévních spojek mezi dělohou avaječníkem). Komplika­ce bývá často pouze dočasná (vynechání menses a klimak-terické příznaky cca 2-3 měsíce) a většnou se týká pouze žen po 40. roku věku, výjimečně, mladšch. Jistou prevenci této závažné komplikace je sledování těchto cévních spojek v průběhu embolizace radiologem a zejména použití většch mikročástic, u nichž je průnik přes tenké cévní spojky k vaječníkům minimální.