Veškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Příčiny vzniku endometriozy nej­sou dosud zcela objasněny. Jisté je jen jedno - vznik endometriozy předpokládá přítomnost menstruace. Většina odborníků se přiklání k názoru, že endometrioza je systémové one­mocnění. Nejrozšířenější teorie vzniku endometriozy je tzv. implantační teo­rie, která vychází z předpokladu, že část menstruační krve obsahující en-dometriální buňky se dostane vej­covody do břišní dutiny. Podle im­plantační teorie zde může dojít k jejich „zahnízdění" (implantaci) a stejný hor­monální proces, jaký probíhá na sliznici děložní, pak probíhá i na implan­tovaných částečkách sliznice v dutině břišní a v pánvi.

Tuto teorii podporují studie, ve kte­rých bylo zjištěno, že endometriózou trpí zejména ženy, které menstruují v krátkých intervalech za sebou, mají menstruaci silnou a delší než 7 dní. Navíc byl zjištěn častější výskyt endometriozy u dívek s omezenou anebo žádnou možností odtoku menstruační krve.

Jedná se zřejmě imunologický pro­blém. Imunitní systém postižené ženy je nějakým způsobem narušený a umožní tento zánětlivý proces. Dalo by se tedy zjednodušeně říci, že obranný systém ženy nereaguje na výskyt ložisek endometria mimo dutinu děložní a tím usnadňuje jejich zahnízdění (implantaci) nebo přeměnu (metaplasii).

Není také vyloučeno, že endometrioza může vzniknout invazivním zákrokem v dutině břišní, tj. po operaci, císařském řezu či laparoskopii, např. v poope-račních jizvách.

Na vzniku endometriozy se podílí hned několik faktorů - faktor genetický (endo­metrioza se vyskytuje u 80% dvojčat), imunologický a hormonální.

JAKÉ JSOU ZÁKLADNÍ TYPY ENDOMETRIOZY?

Podle umístění rozdělujeme čtyři zá­kladní typy endometriozy:

1.  Endometrioza peritoneální

-  výskyt ložisek na pobřišnici. Tento typ endometriozy je nejsnáze rozpoznatelný. Na   pobřišnici   můžeme   při   operaci zjistit barevné skvrny velikosti i několik milimetrů. Barva těchto skvrn je různá podle toho, v jakém vývojovém stadiu se    ložiska    endometriozy    nachází.
Zpočátku jsou ložiska tak nepatrná, že je pouhým okem nevidíme. V dalších vývojových   stádiích   se   na   pobřišnici vyskytují skvrny červené barvy. Příčinou je vznik četného, i když velmi drobného cévního zásobení původně nepatrných mikroskopických ložisek.

Červená ložiska endometriozy pro­dělávají v podstatě stejný hormonální cyklus jako děložní výstelka. Znamená to, že se po jisté době odlučujívzávislosti na menstruaci. Toto vede k místnímu zánětu v okolí těchto červených ložisek, která se následně uzavřou. V uzavřeném prostoru se hromadí odlučovaná tkáň, ložiska se zvětšují a mění se na ložiska modrá. V nich se postupně snižuje cév­ní zásobení, a dochází tak k přeměně ložiska na jizvu. Vzniká tak poslední vývojové stadium - bílá endometrioza. Důsledkem jizvení v okolí ložiska mohou být i kulaté defekty (otvory) v pobřišnici.

2. Endometrióza ovariální

-  výskyt ložisek na vaječníku. Tento typ je charakteristický výskytem barevných ložisek  na   povrchu  vaječníku,   které se mohou vnořit do hloubky vaječníku a   vytvořit   cystu   velikosti   i   několika centimetrů. Tato cysta se nazývá endometriom nebo endometriózní cysta. Pro svůj obsah zahnědlé tekutiny bývá často označována jako čokoládová cysta.

3. Endometrióza rektovaginálního septa

-     výskyt   endometriozy   v   přepážce mezi    pochvou    a    konečníkem.    Pro tento    typ    endometriozy   je    typický výskyt   tuhých   uzlíků.    Uzlíky   vznikají zvýšenou    tvorbou    hladké    svaloviny a vaziva v okolí endometriózních žlázek.
Mnohdy   se   tento   typ   endometriozy označuje jako hluboký, protože postihuje nejen zmíněnou přepážku, ale také vazy mezi dělohou a pánevními kostmi. Uzlíky se mohou tvořit i ve svalovině pánevních
orgánů. Tato endometrioza podléhá jen minimálním změnám v průběhu menstruačního cyklu a projevuje se trvalou a velkou bolestí.

4. Adenomyóza

-   výskyt ložisek uvnitř svaloviny děložní. Tento typ endometriozy není izolovaný. Většinou  je   provázen  výskytem   peri­toneální    endometriozy,    často    také výskytem děložních myomů - svalových
uzlů na děloze. Projevuje se zvýšeným děložním krvácením, bolestivou a zvět­šenou dělohou a dalšími příznaky ty­pickými  pro endometriózu, jako jsou bolestivá menstruace,  bolesti  při  po­hlavním  styku  a dlouhodobá  pánevníbolest.

A dle stupně závažnosti 4 základní stádia. Nyní je nejrozšířenější klasifikační systém rAFS (revised classification the American Fertility Society) z roku 1985. Tato klasifikace dělí endometriózu do 4 stupňů dle závažnosti. Hodnotí se postižení pobřišnice, vaječníku, tzv. endometrióza Douglasova prostoru, a přítomnost srůstů kolem vaječníků a vejcovodů. Podle této klasifikace tedy dělíme endometriozu na

- minimální I. stupně,

- mírnou II. stupně,

- střední III. stupně

-  těžkou IV. stupně.

JAK SE ENDOMETRIÓZA PROJEVUJE?

Příznaky onemocnění se liší v zá­vislosti na umístění ložisek, na jejich velikosti a na stadiu onemocnění.

Nejčastějším příznakem je bolest. Bolestivá menstruace provází 50-90% žen, které trpí endometriózou. Bolesti při pohlavním styku uvádí 25-50% žen s endometriózou a dlouhotrvající bolest v pánvi 30-50% žen. Příčin, které způsobují bolesti, může být několik. Ložiska na pobřišnici, která jsou aktivní (červená a modrá), produkují určité látky povahy enzymů, které působením na nervová zakončení bolest vyvolávají. Ložiska, ve kterých již převažuje složka vazivová (bílá endometrióza), vytváří jizvy a srůsty okolních orgánů vzájemně. Tahem a útlakem pak působí bolest, která se násobí postupným snižováním prokrvení okolí postižené tkáně.

Často se uvádí přímý vztah mezi neplodností ženy a endometriózou. Hodnocení je velmi obtížné, ačkoli se udává, že 50% neplodných žen má endometriozu a 50% žen s endo­metriózou je neplodných.

Jednoznačnou příčinou neplodnosti jsou rozsáhlé srůsty v malé pánvi. Tyto zabraňují uvolnění vajíčka z va­ječníků, brání vejcovodům v jejich pohybu anebo mohou vejcovod uzavřít a tak znemožnit posun vajíčka do děložní dutiny. Neplodnost však mohou jinými mechanismy způsobovat i časnější stadia endometriózy bez srůstů v dutině břišní.

JAK LZE ENDOMETRIOZU ROZPOZNAT - DIAGNOSTIKOVAT?

Z předchozího textu vyplývá, že ženu ke gynekologovi nejčastěji zavede dlouhotrvající bolest. Jde o bolest, která ji provází několik měsíců i let, která se postupně zhoršuje a nemá příznaky náhlého zánětu. K potvrzení diagnózy je nutné vyšetření invazivní - operační. Nejsnáze lze endometriozu diagnostikovat laparoskopií. Laparo-skopie vyšetří rozsah ložisek endo­metriózy, jejich lokalizaci a umožňuje odebrání části tohoto ložiska k po­souzení mikroskopickému.

Toto vyšetření (histologické) stanoví, zda je ložisko složeno převážně ze žlázek, nebo ze složky vazivové. Výsle­dek vyšetření má význam pro výběr další léčby.

Pokud laparoskopie potvrdí nález en­dometriózy, přichází na řadu léčba. Ta může býtv podstatě dvojí - konzervativní, tzn. hormonální, anebo chirurgická.

LÉČBA ENDOMETRIÓZY

Léčebný postup je individuální. Je nutné odděleně posuzovat léčbu endometriózy v souvislosti s neplodností a v souvislosti s pánevní bolestí.

LÉČBA PÁNEVNÍ BOLESTI

1.Chirurgická léčba

Cílem léčby je odstranit co největší množství endometriózních ložisek a rozrušit zjištěné srůsty v dutině břišní. Úspěšnost chirurgické léčby závisí na tom, kde jsou ložiska uložena a jak jsou velká. Nevýhodou je, že po operaci mohou vznikat v místě operačního zásahu srůsty a léčba nemusí odstranit ložiska drobná, laparoskopem nezo­brazitelná, tzv. mikroskopická.

Ložiska na pobřišnici lze odstranit popelením nebo odpařením. K dosta­tečnému a přitom bezpečnému odstra­nění ložisek do dostatečné hloubky lze využít CO₂ laser. V některých případech můžeme ložiska i exstirpovat, tzn. vyštípnout kleštěmi nebo vystřihnout.

Chirurgická léčba je ideální pro odstranění endometriálních cyst na vaječnících. Tyto cysty, které jsou v podstatě nepravými cystami, vznikly z ložisek endometriózy zachycených na povrchu vaječníků. Ošetření cysty spočívá v odsátí jejich obsahu, prostřižení pouzdra cysty a odpaření nebo popálení jejich výstelky. Větší cysty je lépe z vaječníků vyloupnout (enukleovat) celé.

Rozsáhlé operační výkony je potřeba provádět u endometriózy, která zasahuje další orgány, např. střevo, mo­čový měchýř, močovody nebo přepážku mezi pochvou a konečníkem.

Zde se léčba laparoskopická často kombinuje s hormonální léčbou anebo s klasickým chirurgickým přístupem - řezem přes břišní stěnu.

Při chirurgické léčbě pánevní bolesti se uplatňují i techniky, které se snaží přerušit nervová zásobení pánve. K takovým výkonům se přistupuje až po neúspěchu hormonální nebo jiné chirurgické léčby. Nervová vlákna jsou totižstáledrážděnajizevnatým procesem, který probíhá v okolí endometriózních ložisek. Nejčastěji se přerušují nervové svazky ve vyhloubení kosti křížové anebo se přerušují vazy, které vedou od dělohy ke křížové kosti. Za definitivní řešení u žen, které již neplánují těhotenství, lze považovat odstranění dělohy i vaječníků. Hormony, které po odstranění vaječníků v těle ženy chybí lze nahradit substituční hormonální terapií. Jen tak můžeme v budoucnu předejít možnosti nového vzplanutí onemocnění.

2. Konzervativní - hormonální léčba

Hormonální     léčba    je     zaměřena na    ovlivnění    přirozené    hormonální osy pacientky. Léky, které se v léčbě užívají,     blokují    hormony    podvěsku mozkového,   který  je   hormonálním řídícím centrem (agonisté gonadoliberinu).

Přípravek se nejčastěji apli­kuje podkožně nebo ve for­mě jednoduché intramusku-lární injekce (Dipherelin). Pokud je podvěsek mozkový (hypofýza) blokován, nevyplavují se z vaječníků hormony a neu­skuteční se tak pravidelná pře­měna   endometria.   Hladina  žen­ských hormonů (estrogenů) v krvi se pak pohybuje na hranici hodnot ženy v klimakteriu (přechodu).

Důsledkem jsou některé nežádoucí účinky této terapie. K nim patří kromě dočasné ztráty menstruace náladovost, deprese, migrény, ženy mohou mít návaly a poruchy spánku.

Tyto příznaky jsou ale dočasné, trvají jen po dobu léčby, tzn. 3-6 měsíců a po vysazení léčby mizí. Kromě toho lze tyto nežádoucí účinky tlumit substituční (ho­rmony doplňující) léčbou, která ženám od potíží uleví, a přitom neovlivní výsledný léčebný efekt. K tomuto účelu se používá hormonální substituční léčba (HST) nebo přípravky hormonální antikoncepce.

Jiným druhem hormonální léčby je užívání hormonální antikoncepce. Ta působí snížení hormonální stimulace ložisek endometriózy. Zároveň také snižuje v těle produkci působků, které zodpovídají za vnímání bolesti.

Takto dosáhneme toho, že se ložiska v malé pánvi zmenšují a často vymizí i bolestivost, která provází menstruaci nebo pohlavní styk.

Endometrióza a neplodnost

Endometrióza je jednou z možných příčin neplodnosti ženy a je častým nálezem u sterilních žen, které pod­stoupí laparoskopii. Známe několik mechanizmů, kterými může endo­metrióza neplodnost způsobit.

1.  Anatomická překážka

Pokud je endometrióza v dutině břišní rozsáhlá, způsobuje srůsty. Tyto omezují pohyblivost vejcovodu, popřípadě ho mohou přerušit nebo jinak zhmoždit. Srůsty uvnitř vejcovodu pak mohou působit jako síť, do které se vejce zachytí a nemůže dále postupovat do dutiny děložní.

2. Hormonální příčina

Tyto příčiny jsou méně pravděpodobné. Některé práce však ukazují, že ženy s en-dometriózou mají častější potíž s ovulací, s produkcí hormonu ve vaječníku a s vý­vojem vajíček ve vaječníku.

3. LUF syndrom

LUF syndrom je porucha, při které nedojde k prasknutí folikulu (drobné cystičky, která obsahuje vajíčko), a tak z něj nemůže být vypuzeno va­jíčko schopné oplodnění. Diagnózu LUF syndromu můžeme stanovit pouze ultrazvukem. Provádíme ji proměřová­ním folikulu v první fázi menstruačního cyklu a po proběhlé ovulaci. Mecha­nismus, jakým endometrióza způsobuje LUF syndrom, není jasný.

4.  Porucha imunity

Poruchy imunitního systému u žen s endometriózou byly v minulosti velmi pečlivě studovány. Předpokládá se, že právě zvýšená tvorba protilátek proti endometriu nebo snížená buněčná imunita ženy jsou základem onemocnění. Na druhé straně není zcela jasné, zda zvýšení protilátek proti endometriu je prvotní příčina výskytu ložisek endo­metriózy, anebo až její důsledek. Porucha imunity se může podílet i na neplodnosti ženy.

5.  Změny v peritoneální tekutině

Každá žena má v malé pánvi fyziologicky malé množství tekutiny, kterou produ­kuje pobřišnice (peritoneum) - výstelka dutiny břišní. Tato tekutina (peritoneální), umožňuje dobrý posun tkání uložených v břišní dutině a má velký význam pro pohyblivost vejcovodů. Navíc obsahuje buňky, jejichž úkolem je likvidovat mikro­organizmy, spermie a buňky výstelky děložní, které se vejcovody dostanou do dutiny břišní při menstruaci. Pokud je funkce těchto buněk porušena, mohou se endo-metriózní buňky usazovat a později růst v dutině břišní.

Peritoneální tekutina žen s endometriózou často obsahuje látky, které mají negativní vliv na pohyb spermií, na schopnost sper­mie proniknout do vajíčka nebo na schopnost vej­covodu přiblížit se k va­ječníku a vajíčko odchytit.

Jak je možné léčit neplodnost u pacientek s endometriózou?

1. Hormonální léčba

Opět se nabízí možnost léčby ovlivněním hypofýzy a jejich hormonů. Blokování hypofýzy a zabránění ovu­lace je ale léčba drahá, časově náročná a oddaluje možnost otěhotnění. Zcela běžně se však hormonální léčba využívá u pacientek v programu asistované reprodukce.

2.  Chirurgická léčba

Úspěšnost chirurgického zákroku závisí pravděpodobně více na odstra­nění srůstů než na odstranění ložisek endometriózy. Významný efekt chirur­gické léčby na plodnost lze očekávat tam, kde srůsty působí jako mechanická překážka, kterou lze odstranit bez porušení vejcovodu. Z toho důvodu je léčba přínosná především u těžšího stupně onemocnění.

3.  Léčba cyst na vaječníku

Hormonální léčení endometriózních cyst vaječníku není úspěšné. Tyto cysty však při metodách asistované reprodukce mohou zhoršovat výsledky hormonální stimulace a snižovat počet získaných vajíček. Proto je snaha endometriózní cysty větší než 3 cm řešit chirurgicky. Snahou operatéra je postupovat co nejméně radikálně. Zásadním kritériem pro operační zákrok na vaječníku je velikost cysty.

4.  Metody asistované reprodukce

Přestože není jasná souvislost mezi endometriózou a neplodností, je en­dometrióza jedním z nejčastějších důvodů pro využití metod asistované reprodukce...

Ambulance pro léčbu endometriózy: Gynekologicko-porodnická klinika

I.LfUKa VFN v Praze Apolinářská 18, Praha 2, 128 OO