Rozhovor s as. MUDr. Petrem Janků, vedoucím úseku perinatologie  Gynekologicko -porodnické kliniky FN Brno

 

Jaké jsou důvody pro volbu porodu vedeného císařským řezem ?

 

Indikace pro císařský řez (sectio caesarea) dělíme na dvě velké skupiny - mateřské a fetální, to znamená z hlediska matky a z hlediska plodu. Dále je dělíme na důvody primární, kdy k císařskému řezu přistupujeme dřív než začne porodní činnost, a pak ty, které provádíme až během porodu za účelem záchrany zdraví nebo života matky či dítěte.

To jsou skupiny nejdůležitější a také ještě mohou nastat důvody združené, tzn. kdy hraje roli matka i plod. Týká se to např. porodů žen, které jsou drobné nebo mají zúženou pánev a plod váží přes 4 kg. Jedná se o podezření na tzv. kefalopelvický nepoměr a je předpoklad, že by spontánní porod mohl být velmi rizikový.

 

 

Můžete vyjmenovat nejčastější důvody k primárnímu císařskému řezu z hlediska matky ?

 

K císařskému řezu vzhledem k matce přistupujeme vždy pro její vážná onemocnění. Jsou to oční indikace, kdy pro závažné změny na sítnici žena nemůže při porodu tlačit ve druhé době porodní, hrozí velké riziko krvácení do sítnice a následné zhoršení zraku, které může vést až ke slepotě. Také preeklampsie je velmi vážné mateřské onemocnění, které se projevuje vysokým krevním tlakem, bílkovinou v moči a těžkými otoky a pokud není léčeno nebo není těhotenství ukončeno, může žena upadnout do bezvědomí a je ohrožen přímo její život. Dalším důvodem jsou interní onemocnění, které nám nedovolují spontánní porod, např. srdeční vady rodičky, ale s tím se už setkáváme výjimečně. V současnosti máme více ortopedických indikací, různé závažné onemocnění páteře a kyčelních kloubů, které neumožňují ženě účelně tlačit ve druhé době porodní a hrozí nebezpečí výhřezu plotýnky apod. Jsou to ženy, které jsou dlouhodobě sledované na ortopedii a neurochirurgii, které jsou opakovaně operovány. Mezi indikace k primárnímu císařskému řezu také patří ženy po operaci mozku nebo  aneurysmatu.

 

Kdo v těchto případech rozhoduje o císařském řezu, porodník nebo odborný lékař?

 

Tady je vždy důležitá spolupráce. Porodník ve všech těchto případech řídí tým lékařů, který nutně potřebuje mít doporučení odborného lékaře, který řeší danou problematiku. Porodník pak posoudí, zda žena patří do skupiny, kdy se porod císařským řezem řeší a pokud má nějakou pochybnost, že rozhodnutí neodpovídá obecnému odbornému názoru a zkušenostem, pak požádá o konzultaci jiného odborníka, specialistu.

Jako příklad uvedu zastaralý názor, že žena bude rodit císařským řezem pokud má více jak pět dioptrií. Dnes se již oční lékař řídí stavem její sítnice, takže může mít i více dioptrií a může rodit spontánně, a naopak při degenerativních změnách sítnice i s menším počtem dioptrií musíme volit císařský řez.

 

 

A jaké jsou důvody k primárnímu císařskému řezu ze strany plodu ?

 

Většinou se jedná o stavy, kdy nedostatečně pracuje placenta. Chronická nedostatečná funkce placenty vede nejdříve k růstové retardaci, posléze se plod přestává vyvíjet, dítě neprospívá, trpí nedostatkem živin a hlavně kyslíku. Další indikací jsou vícečetná těhotenství, která v posledních letech nebývale narůstají. Na našem pracovišti stoupl počet asi 2x a asi u 50% vedeme porod císařským řezem. Hlavním důvodem pro tuto volbu je poloha plodů. Jakmile první plod není podélně hlavičkou ale zadečkem, nebo v  příčné poloze, tak automaticky musíme porod řešit císařským řezem. Také se častěji u vícečetných těhotenství vyskytuje nedostatečná funkce placenty, preeklampsie a další.

 

Souvisí nárůst vícečetných těhotenství s asistovanou reprodukcí ?

 

To je jeden důvod  a druhým je vyšší počet těhotenství u žen starších 35 let. Zatím nevíme proč, ale ženy nad 35 let mají větší procento vícečetných těhotenství.

 

Další indikace k císařskému řezu z důvodu plodu je porod koncem pánevním ?

 

To je téma velmi ožehavé. Během porodu je zde vyšší riziko různých komplikací vůči plodu, a proto častěji přistupujeme k císařskému řezu, a to jak primárnímu, tak během porodu. K primárnímu císařskému řezu přistupujeme většinou pokud je plod větší a jsou zde další rizika, která  musíme velice pečlivě hodnotit. Zde se císařský řez jeví jako nejschůdnější řešení. Přesto můžeme za určitých okolnosti rodičce nabídnout i u polohy plodu koncem pánevním spontánní porod a je mnoho žen, které to preferují. Na našem pracovišti tak rodí více než 40% žen.

 

Kdy se rozhodne lékař k císařskému řezu během porodu ?

 

Během porodu přistupujeme často k císařskému řezu při akutním ohrožení života dítěte z nedostatku kyslíku nebo pokud porod nepokračuje dostatečně rychle. Neúměrně protahované porody jsou zatíženy vysokým rizikem poškození plodu. Máme stanoveny kriteria, jak dlouho by měl porod trvat a když jsou hranice překročeny, nebo vidíme, že se porod zastavil, tak raději přistupujeme k ukončení spontánního porodu císařským řezem. Dalším důvodem je např.hraniční nepoměr, kdy až během porodu zjistíme velký plod nebo porucha naléhání hlavičky plodu. Velkou skupinou jsou poruchy děložní činnosti neboli dystokie, kdy se vzruch na děloze nešíří jak by měl od děložního fundu směrem dolů a děloha nevypuzuje plod, dolní část se nekoordinovaně stahuje a tím paradoxně plod spíše zadržuje.

 

Jak dalece ohrožuje dítě císařský řez, ke kterému se porodník rozhodne až během porodu ?

 

V první fázi porodu se otevírají porodní cesty a ve druhé fázi se začíná vypuzovat plod. Jakmile hlavička vstoupí do porodních cest a je v hloubce pánve, pak už je na císařský řez pozdě.  V té chvíli je císařský řez velmi komplikovaný, hrozí vážné poranění dělohy s velkým krvácením  a také poranění plodu při vytahování. Pak je daleko bezpečnější použít kleště nebo vakuumextraktor.

Mezi laickou i odbornou veřejností, která se porodnictvím nezabývá, jsou tyto extrakční operace brány jako zastaralé, ke kterým by dnes díky moderním technikám údajně nemělo docházet. To je úvaha velice chybná. My v současné době, ale pravděpodobně ani v budoucnu, nebudeme mít v dané situaci lepší řešení. Naopak plodům ublížíme a ohrozíme je, kdybychom je neprováděli. Každé pracoviště, které nemá dostatek těchto operačních výkonů nefunguje správně, situaci neřeší, nebo ji řeší opožděně či chybně.

Incidence extrakčních  operací ve druhé době porodní by se měla pohybovat mezi 3-5%. Často se stává, že musíme rodičům oznámit ukončení porodu kleštěmi a oni to přijímají jako negativní věc, která ohrozí jejich dítě. Pravdou je, že ohrožení je způsobenou příčinou, která má za následek, že nedochází k dostatečně rychlému porodu. Vlastní extrakční výkon slouží k záchraně plodu. Riziko komplikací je minimální ve srovnání s tím, kdyby operace nebyla provedena.

 

Ve  kterém týdnu života plodu lze provést císařský řez ?

 

Jedna z důležitých podmínek je životaschopný plod. My neděláme císařský řez před 24 týdnem těhotenství, pokud žena není vážně ohrožena na zdraví či životě. Před 24 týdnem těhotenství se jedná o extremně vzácnou situaci. Mezi 24 a 26 týdnem těhotenství.existuje teoretická možnost životaschopnosti plodu, které může vážit pouze 650 - 700g. Musíme vždy postupovat maximálně citlivě ke zdraví ženy, proto v tomto období raději přistupujeme ke spontánnímu porodu a v opačném případě musíme mít jistotu, že jinak se daná situace nedá řešit.

 

Jaké je procento ukončení porodu císařským řezem obecně ?

 

V České republice je to 16% císařských řezů ze všech porodů. Naše pracoviště provádí                    kolem 19 % výkonů, ale to je způsobeno tím, že jsme perinatologickým centrem, tzn. koncentrujeme patologie, vícečetná těhotenství, konce pánevní atd., což zvyšuje incidenci císařských řezů v naší porodnici. Každým rokem se počet císařských řezů zvyšuje o 1%.

 

Proč ?

 

Nárůst císařských řezů je moderním fenoménem ve všech vyspělých zemích a přesný důvod je složitý. Je to dané celkovým zdravotním stavem populace, staršími rodičkami, vícečetnými těhotenstvími aj. Snažíme se omezit zbytečné císařské řezy a vycházíme přitom z jednoduché primární úvahy, kdy s nárůstem počtu císařských řezů se již nezlepšují perinatální výsledky, ale naopak poškozují zbytečně ženy. Celosvětový trend je zamezit  nekontrolovanému nárůstu císařských řezů. V tom okamžiku kdy má žena v anamnéze císařský řez, tak se roztočí určitá spirála a při druhém porodu jsme limitováni vyšším rizikem ruptury dělohy a tady je výskyt císařských řezů vyšší.

 

Dá se z toho vyvodit, že spontánní porod je lepší ?

 

Samozřejmě ne vždy, ale vždy tehdy, pokud tu nejsou rizika ve vztahu k plodu a k matce. Riziko císařského řezu se obtížně hodnotí, postoupily operační techniky, anestezie, přístrojové vybavení atd., takže dřívější tvrzení, že císařský řez je 7x rizikovější, už neplatí. Přesto se zbytečné císařské řezy hodnotí negativně, protože eventuální komplikace a následky jsou samozřejmě pro ženu zatěžující. Nejsou sice časté, jsou relativně vzácné, ale přece jen se vyskytují.

 

Kdy se plánuje primární císařský řez ?

 

Ve 38 týdnu těhotenství tak, aby těhotenství bylo donošené a přitom aby bylo v dostatečném předstihu před porodem. Plánované císařské řezy jsou daleko méně rizikové, než neplánované, které se dělají akutně.

 

Jaká jsou rizika akutních císařských řezů ?

 

Rozdělujeme je na rizika anesteziologická a operační. Anesteziologická jsou poměrně vzácná, u operačních vzniká riziko krvácení a výjimečně poranění důležitých orgánů. Pak ještě mohou nastat rizika pooperačních komplikací, kdy se jedná o záněty v oblasti jizvy, dělohy apod.

 

Jak císařský řez probíhá ?

 

Probíhá v epidurální popřípadě spinální anestezii a pokud je nějaká kontraindikace, volíme celkovou anestezii. Samotná operace trvá zhruba kolem 30 - 45 min. Po porodu je matka asi 24 hod. hospitalizována na pooperačním oddělení, dítě je na dětském odd. Následně, pokud matka chce nebo může, přechází standardně na rooming-in. Přístup je individuální podle kondice rodičky. Tvorba mléka je proti spontánnímu porodu opožděná asi o jeden den. Hospitalizace v nemocnici je také proti spontánnímu porodu prodloužená asi o jeden den. Doma mají rodičky trošku zhoršené podmínky, cítí se po závažné operaci více slabé, mívají větší bolesti v oblasti operační rány, mohou mít problémy s činností střev atd.

 

Má císařský řez vliv na psychiku dítěte ?

 

Dětští psychologové odhadují, že děti takto narozené by se mohly vyvíjet trošku odlišně proti dětem narozeným spontánním porodem. Nicméně  prokázané to zatím není, jsou to jen spekulace.

 

Jak se stavíte k císařskému řezu na přání ?

 

To je velmi ožehavá a diskutovaná záležitost. Já bych to spíš nazval císařským řezem z psychologických důvodů. Měl by se k tomu přiřadit důvod medicínský. Existují rodičky, které mají nadměrný strach z porodu, z bolesti, z komplikací a nedokážou přijmout rady lékaře. Takové si uzavřou cestu ke spontánnímu porodu a nejsou schopny rodit normální. Nicméně není jich mnoho. K císařskému řezu není dobré přistupovat lehkovážně, rodička by měla být dostatečně porodníkem informovaná a poučená. Proto se mi nelíbí název císařský řez na přání, který může některé rodičky provokovat k bezdůvodnému trvání na něm.

Pokud je žena zdravá a měla by se rozhodnout mezi císařským řezem a spontánním porodem, je vždy spontánní porod šetrnější.

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Share |

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...