Zánět vaječníku a plodnost

Můj gynekolog mi po vyšetření řekl, že mám zánět levého vaječníku a dělohy. Je možné, že budu v budoucnu mít problémy s otěhotněním, kdyby se zánět dobře nevyléčil?

Záněty v malé pánvi gynekologického i jiného původu mohou způsobit vznik srůstů a také neprůchodnost vejcovodů, které pak bývají příčinou neplodnosti. V každém případě je nutné záněty včas adekvátně léčit, což může přispět k tomu, že se srůsty nezačnou vytvářet. Je však pravdou, že u některých žen srůsty nevzniknou ani po vážném zánětu, zatímco u jiných po mírných potížích ano.

ICSI

Při vyšetření spermatu mého muže se zjistilo, že má nízký počet spermií a jsou málo pohyblivé. Lékař nám doporučil tzv. metodu ICSI. Mohl by mi někdo vysvětlit, jak se tato metoda provádí a zda při ní není ohrožen další vývoj zárodku miminka?

ISCI je metoda, která umožňuje oplození vajíček při mimotělní oplození v případech, kdy je u muže malé množství spermií nebo jsou málo pohyblivé. Nejdříve je nutné, aby žena podstoupila hormonální stimulaci vaječníku, a násled­ně odběr vajíček. Ta se pak oplodní mikromanipulační technikou, která se nazývá intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI). Při tomto výkonu se pod mikroskopem pomocí mikromanipulátoru do vajíčka vpichne velice tenká skleněná jehla, kterou se tam injikuje jedna spermie. Touto metodou dochází k oplození vajíček asi v 70%. Vývoj zárodku pak probíhá dále jako při normálním oplození. Byly provedeny rozsáhlé studie, které porovnávaly děti po ICSI s dětmi po přirozeném početí. Nezjistily se významné rozdíly, pouze u dětí po ICSI se prokázalo o něco více malých vývojových vad, a proto se u těhotenství po ICSI dopo­ručuje věnovat zvýšenou pozornost při ultrazvukovém vyšetření plodu.

Úspěšnost IUI

Minulý týden jsem podstoupila v centru asistované reprodukce inseminaci. Jakou mám naději na těhotenství a za jak dlouho po ní může být těhotenský test pozitivní?

Pravděpodobnost početí po inseminaci (nejspíše intrauterinní, kdy se spermie zavádějí po speciální přípravě přímo do dělohy) závisí na nálezu spermiogramu, a také na tom, jestli byla provedena v přirozeném cyklu, kdy se z vaječníku uvolňuje většinou pouze jedno vajíčko, nebo po hormonální stimulaci vaječníku, kdy může dojít k ovulaci i více vajíček. Pravděpodobnost početí se tedy značně liší a pohybuje se od 12 do 20%. Pokud dojde k těhotenství, těhotenský test je pozitivní již za 14 dní od inseminace.

Počet přenášených embryí

Chtěla bych vědět Váš názor na vhodný počet embryí, která jsou přenášena do dělohy. Jsem v prvním cyklu IVF a s manželem nevíme, zda zvolit přenos jednoho nebo dvou?

Rozhodnutí o tom, kolik se nakonec do dělohy přenese embryí, závisí na více faktorech. Záleží totiž na kvalitě embryí, věku ženy, a také samozřejmě na prů­běhu předchozích IVF cyklů. Pokud se při prodloužené kultivaci (5-6 dnů) vyvíjejí velice kvalitní embrya, mladším ženám v 1. IVF cyklu někdy doporučuji přenést do dělohy pouze jedno embryo (blastocytu). Nejčastěji se však do dělohy zavádějí embrya dvě. Při méně kvalitním vývoji embryí, u žen nad 35 let, nebo pokud se opakovaně po mimotělním oplodnění nedaří otěhotnět, je možné zavést do dělohy embrya tři. Zavedení vyššího počtu embryí je v současné době v rozporu s odborným doporučením Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti.

Měření bazální teploty

Již druhý měsíc si zkouším měřit basální teplotu, ale nevím, zda nedělám nějakou chybu, protože teplota neustále kolísá. Můžete mi poradit, jak se správně měří a kdy poznám, že se blíží ovulace?

Bazální tělesnou teplotu se doporučuje měřit ráno, ještě než vstanete. Můžete si ji měřit v podpaží nebo v ústech. Těsně před ovulací teplota mírně poklesne, a pak dochází ke zvýšení o 0,2 - 0,4 stupně Celsia. Pokud přetrvává alespoň 9 dní, je to nepřímý důkaz proběhlé ovulace a funkce žlutého tělíska.

Lékové formy

Po více než ročním snažení o miminko jsme byli s manželem zařazeni do IVF programu. Vyzvedla jsem si spoustu ampulek s léky a k nim dostala hromadu stříkaček a jehel. V sousedství mám sice zdravotní sestru, která mi jistě i injekcemi pomůže, ale mám obavu, aby se o mém trápení nezačaly v našem malém městě šířit fámy. Nemohla bych na svůj problém dostat lék v jiné formě než injekce, např. tablety, čípky, náplasti?

Ke stimulaci vaječníku se používají léky, které se zatím téměřvždy aplikují ve formě injekcí. Ke stimulaci vaječníku se používá kombinace dvou typů léků. První z nich stimuluje růstvajíčekve vaječnících. Druhý lék tlumí funkci podvěsku mozkového, aby nedošlo k jejich předčasnému uvolnění z vaječníku (ovulaci). Ten lze podávat ve formě nosního spreje. Ostatní léky se podávají jako injekce do svalu nebo do podkoží. V poslední době jsou však dostupné některé léky, které si pacientka může snadno aplikovat sama. Jedná se o Puregon Peň, k němuž se dodává speciální injekční aplikátor. Na něm se nastaví množství jednotek, které se má podat a lék si pak snadno může žena aplikovat do podkoží na břiše sama. Tím se dá snadno vyloučit Váš problém, a navíc může ženám ušetřit spoustu času.

Zprůchodnění vejcovodů

Dobrý den, v lednu letošního roku jsem prodělala LSK operaci pro mi-moděložní těhotenství, při které mi byl odebrán jeden vejcovod. Na dru­hém vejcovodu lékaři zjistili tzv. „ven­tilový saktosalpinx". Oznámili mi, že s touto diagnózou sice není další těhotenství přirozenou cestou zcela vyloučené, ale pravděpodobnost je velmi malá. Jsme již sice s manže­lem rozhodnuti pro IVF program, přesto bych ráda věděla zda exis­tuje nějaká možnost zprůchodnění tohoto vejcovodu. Dle protokolu je bez zánětů a srůstů, dobře vinutý, průchodný pouze jedním směrem. Děkuji za odpověď.

Ventilový saktosalpinx znamená stav, kdy je vejcovod na svém břiš­ním konci téměř uzavřen a roztok s modrým barvivem, který se do něj při vyšetření dostává přes dělož-ní čípek a děložní dutinu, vytéká do břišní dutiny většinou až pod vyšším tlakem. Vejcovod v takových případech bývá různou měrou rozší­řen a bývá poškozena jeho výstelka a fimbrie (ústí vejcovodu s řasami). Přirozené početí v těchto případech není zcela vyloučené, ale je málo pravděpodobné. Pokud k oplození vajíčka dojde, s vysokou pravděpo­dobností může dojít k mimoděložní graviditě (uhnízdění vajíčka ve vej­covodu). Chirurgické ošetření vejcovodu je možné, provádí se laparoskopicky, ale má poměrně nízkou úspěšnost.Pokud do 3-6 měsíců k otěhot­nění nedojde, často dochází opět ke srůstům a uzavře ní vejcovodu.

Endometrioza na pobřišnici

Už dva roky se s manželem snažíme o děťátko, ale zatím bez úspěchu. Manžel má dobrý spermiogram a i já jsem po všech strán­kách v pořádku. Jediné, co zjistili na diagnostické laparoskopii, je lehká endometrioza na pobřišnici. Pan doktor říkal, že může být příči­nou našich potíží. Myslela jsem, že endometrioza způsobuje neplod­nost kvůli srůstům, které ale údajně nemám. Nemám ani jiné potíže, jako bolesti nebo silnou menstruaci. Prosím o váš názor a návrh dalšího postupu. Děkuji.

Endometrioza je absolutní příčinou neplonosti, pokud dojde následkem srůstů k neprůchodnosti vejcovodů. Takový stav se však nevyskytuje často. Podstatně častěji endometrioza vytváří ložiska na pobřišnici nebo ve vaječnících a vejcovody zůstávají průchodné. Proč endometrioza při zachované průchodnosti způsobuje neplodnost není zcela jasné, ale předpokládá se, že na podkladě imunologických změn negativně ovlivňuje spojení vajíčka se spermií. Neznamená to ovšem, že by k otě­hotnění nemohlo vůbec dojít. Ob­vykle doporučuji podpořit možnost početí intrautrinní inseminací (IUI) v nativních ovulačních cyklech nebo po hormonální stimulaci vaječníků. Pokud však po 2-3 IUI k těhotenství nedojde, doporučuji pokračovat v léčbě neplodnosti metodou mimotělního oplodnění.

Klidový režim po ET

Dobrý den, neustále mi vrtá hla­vou, co se děje s embryem po embryotransferu v děloze, konkrétně, proč většina IVF center doporučuje tzv. klidový režim. Podle toho, co jsme se učili ve škole, je to už dáv­no, ale snad se to zatím nezměnilo, se embryo dostává do dělohy až 5.-6. den ve stádiu moruly a niduje až kolem sedmého dne, kdy už dosáhlo stádia blastocysty. Mezitím se volně „pohybuje" v děloze. Kromě toho mi připadá logické, že embryo nemůže z dělohy vypadnout - je příliš malé a stejně tak pro jeho miniaturní velikost je snad nemohou ani ohrozit mikrootřesy způsobené běžnou činností. Nebo se mýlím? Děkuji za odpověď. Věřím, že nejsem sama, koho tento problém trápí.

Problém klidového režimu po embryotransferu je velice delikátní zá­ležitostí vzhledem ke snaze udělat pro to, aby k těhotenství opravdu do­šlo, opravdu maximum. U přirozené­ho početí dochází po ovulaci (uvol­nění vajíčka z vaječníků) k oplodnění vajíčka jednou ze spermií, které se sem z pochvy dostanou po dlouhé a namáhavé cestě. Oplozené vajíč­ko se pak dostává pomocí fimbrií (řas) do vejcovodu, kde dochází k jeho dalšímu vývoji. Do dělohy se embryo dostává kolem 5.-6. dne, kdy pak ve stadiu blastocyty do­chází k jeho uhnízdění (nidaci). Při mimotělním oplodnění se embryo do dělohy přenáší obvykle druhý až třetí den ve stadiu 4-8 buněk nebo po prodloužené kultivaci den pátý až šestý ve stadiu blastocysty. Embryo z dělohy opravdu v souvislosti s gra­vitačními silami vypadnout nemůže. Může být pouze z dělohy vypuzeno děložními stahy, a to jak do vejco­vodů, tak asi někdy i do děložního hrdla. Jsem však přesvědčen, že absolutní klid na lůžku po embryotransferu nemůže přinést zásadní zvýšení úspěšnosti. Tento postup však tradičně dodržujeme, protože se tím nic rozhodně zkazit nemůže a ženy, které neotěhotní a konzultují postup léčby se ženami, které již dří­ve po IVF otěhotněly, nemohou vní­mat, že se pro ně neudělalo vše, tak jak mělo. Absolutní klid po embryotransferu doma nedoporučuji a již vů­bec ne hospitalizaci. Nejrozumnější cestou je pouze omezení nadměrné fyzické a psychické zátěže.

Za jak dlouho vyhledat pomoc ?

Již rok a půl se snažíme o mimin­ko, zatím bez úspěchu. Chtěla bych se zeptat, jestli je již čas někam se s naším problémem obrátit?

Jistě ano. Tento problém je nej­vhodnější řešit nejdříve se svým gynekologem, který naplánuje některá základní vyšetření (spermiogram,
gynekologické vyšetření včetně ul­trazvuku vaječníků a dělohy, vyšet­ření hladiny hormonů v krvi, kultiva­ce z děložního čípku a průchodnost
vejcovodů). Váš gynekolog může rovněž některé příčiny neplodnosti léčit sám. Pokud se však zjistí váž­nější problém, nebo se stále i přes léčbu nedaří otěhotnět, doporučuje další vyšetření a léčbu podstoupit na specializovaném pracovišti, kam vás může váš gynekolog doporučit. Na centrum asistované reprodukce se však můžete obrátit i přímo sama.

IVF po 40.roce

Jakou šanci na otěhotnění po IVF mám po 40. roku života? Mohu ješ­tě žádat mou zdravotní pojišťovnu o úhradu nebo si musíme s manže­lem vše hradit sami?

Plodnost žen se začíná snižo­vat po 36. roce a po 40. roce jsou šance na otěhotnění již pouze méně než polo­viční. Po dovršení 40 let zdravotní  pojišťovny  mi-motělní oplodnění (IVF) již nehradí.

Co je to postkoitální test ?

Co znamená tzv. post-koitální test a v jakých situacích se provádí?

Postkoitální test přináší informace, jak se daří pronikat spermiím hlenem děložního čípku. Technicky se pro­vádí tak, že se za 2-10 hodin po pohlavním styku odsaje z kanálku dě­ložního čípku hlen a pod mikrosko­pem se počítají spermie a hodností se jejich pohyblivost (Simsův-Hinerův test). Jiným testem je hodnocení průniku spermií do cervikálního hlenu mimo tělo ženy - in vitro Kurzrokův-Millerůvtest).

Co znamená pojem chromolaparoskopie?

Tento termín vychází z názvu lapa-roskopie (zhodnocení břišní dutiny optickým přístrojem, který se nazý­vá laparoskop) a chromopertubace (aplikace modrého barviva kanálkem děložního čípku do děložní dutiny, kterou se pak barvivo dostává vejco­vody do malé pánve). Laparoskopie je operační vyšetřovací metoda, která se provádí v celkové narkóze. Nejdříve se jehlou břišní dutina na­plní asi 2-3 litry kysličníku uhličitého a malým kožním řezem (asi 1 cm) pod pupkem se do břišní dutiny za­vede tzv. troakár (trubice o průměru 10 mm) a tou pak vlastní optika, kterou se prohlížejí břišní orgány. Vyšetření se provádí většinou při hospitalizaci...

Ovlivňuje dlouhodobé užívání anti­koncepce plodnost a schopnost otěhotnět?

Dlouhodobé užívání antikoncepce může u některých žen způsobit útlum funkce podvěsku mozkového (hypofý-zy). Projevuje se to tím, že se u ženy po vysazení antikoncepce nedostaví měsíčky. Příčina, proč tento stav (tzv. post pili amenorea) u některých žen vznikne a u jiných ne, není zcela jasná. Po určité době nastává většnou spon­tánní obnovení funkce hypofýzy bez nutnosti dalách opatření, ale to někdy může trvat i déle dobu, případně dojde k obnovení funkce hypofýzy až po pro­běhlém těhotenství. Pokud je při útlumu hypofýzy po antikoncepci žádoucí tě­hotenství, lze ho poměrně dobře docílit pomocí hormonální stimulace vaječníků tzv.gonadotropiny, které podporují růst a dozrávání vajíček ve vaječnících.

Nepravidelné krvácení

Po vysazení antikoncepce se u mne znovu objevilo nepravidelné krvácení. Plánuji s mým partnerem rodinu a bojím se, aby tento problém nepůsobil potíže při otěhotnění.

Nepravidelné krvácení je výrazem určitého nevyrovnaného účinku hormo­nů, které řídí menstruační cyklus, zrání a uvolnění vajíčka z vaječníků (ovulaci). Tento stav pak může samozřejmě souvi­set i s potížemi při snaze o těhotenství.Měla byste tento problém konzultovat se svým gynekologem. Doporučoval bych užívat léky, které by Váš cyklus mohly upravit a při tom nebránily v po­četí (Duphaston nebo Utrogestan). V případě , že by i nadále k těhotenství nedocházelo, doporučoval bych pro­blém konzultovat v centru asistované reprodukce.

Pane doktore, prosím o vysvětlení pojmu anovulace.

Anovulace znamená, že nedochází k uvolnění vajíčka z vaječníků. Nejčas-tějá' příčinou je nedokonalá funkce hy­pofýzy, ve které neprobíhá odpovídající tvorba hormonů (FSH - folikulostimu-lačního hormonu a LH - luteinizačního hormonu). Poměrně často bývá příčinou i zvýšená hladina hypofyzárního hormo­nu prolaktinu (PRL). K léčbě anovulace se používají léky hormonální povahy (antiestrogeny nebo FSH). Antiestroge-ny (např. klomifen citrát Clostylbegyt, Clomhexal) zpětnou vazbou ovlivňují funkci hypofýzy (podvěsku mozkové­ho), která začne vytvářet větš' množství hormonu působícího na růst folikulů ve vaječnících (FSH). Jinou možností je aplikace léků obsahujících přímo FSH a není tak již k vyvolání růstu folikulů nutná funkce hypofýzy. Vlastní uvolnění vajíčka z folikulů se navodí podáním lid­ského choriogonadotropního hormonu (hCG) v dávce 5000-10000 IU. Hor­monální stimulace vaječníků pomocí antiestrogenů by neměla být delš než 3-6 měsíců. Pokud však již při první sti­mulaci není při ultrazvukovém vyšetření na vaječnících a děložní sliznici příznivá odezva, nemá smysl léčbu samotnými antiestrogeny opakovat. K hormonální stimulaci vaječníků pomocí FSH (Me-nogon, Fostimon, Gonal F, Puregon)se musí přistupovat uvážlivě a obvykle se vaječníky stimulují ob jeden menstruač­ní cyklus.

Antikoncepce před IVF

Mám syndrom polycystických ovarií. Lékař mi jako přípravu před plánova­ným otěhotněním doporučil užívat hor­monální antikoncepci. Proč?

Hormonální antikoncepce se užívá kromě antikoncepčního účinku i v přípa­dech chtěného těhotenství. Její užívání se doporučuje proto, že po dvou až tří­měsíční léčbě dochází zpětnou vazbou ke zvýšení funkce podvěsku mozkové­ho, v němž se tvoří hormony (folikulos-timulační hormon - FSH, luteinizační hormon - LH), které jsou odpovědné za tvorbu vajíček ve vaječnících a jejich následné uvolnění (ovulaci). Protože pak často s větš pravděpodobností do­chází v několika následujících menstru­ačních cyklech k ovulaci, zvyšuje se tím i pravděpodobnost otěhotnění.

Kryokonzervace embryí

Jsou nějak ohrožena embrya poté, co dojde k jejich zamrazení?

Vyvíjející se embrya jsou velice chou­lostivá na prostředí, ve kterém se vyvíje­jí, a proto jejich zmražení pro ně před­stavuje významnou změnu, která může způsobit, že ne vždy po jejich rozmra-žení dochází k dalamu vývoji. Pokud se však po rozm ražení vyvíjejí, neměl by se jejich dala' vývoj lišt od embryí bez zmražení. Na základě výzkumů na em­bryích zvířat se objevila otázka, zda by mohla kryokonzervace embryí změnit tvorbu některých bílkovin, které hrají určitou roli v imunolgii. Tato hypotéza však dosud nebyla u lidí prokázána.

Mohou spermicidní látky obsažené v prezervativu ovlivnit budoucí plodnost mého manžela?

Spermicidní látky obsažené v prezer­vativu nemohou ovlivnit budoucí plod­nost muže.

Na jakém principu funguje ovulační test z moči?

Ovulační test z moči je založen na průkazu luteinizačního hormonu (LH), který se vytváří v podvěsku mozkovém společně s hormonem folikulostimu-lačním (FSH). Tyto hormony jsou od­povědné za vývoj vajíček ve vaječnících v tzv. folikulech (dutinky ve vaječnících s obsahem tekutiny). Asi 12 hodin před ovulací dochází ke krátkému prudké­mu (až desetinásobnému) zvýšení hla­diny LH v krvi. Protože se LH vylučuje močí, zvyš' se současně odpovídajícím způsobem i hladina LH v moči. V této době je možné LH detekovat pomocí jednoduchých testů ze vzorku moči. Při pozitivitě testu lze očekávat ovulaci v nejbližách 10-14 hodinách.

Co znamená zkratka r-FSH?

Folikulostimulační hormon (FSH) se používá v při léčbě neplodnosti při stimulaci vaječníků. FSH se získává z moči žen po přechodu. Při filtraci se současně s FSH získá i LH (luteinizační hormon), ale také malé množství jiných látek bílkovinné povahy. V současně době filtrační technologie umožňují zís­kat pouze FSH, ale i tak se nepodaří odstranit všechny nežádoucí příměsi, takže preparáty obsahují velice malá množství jiných látek. Nejnověji tech­nologie umožňují vyrábět FSH syntetic­ky bez nutnosti sběru moči žen po pře­chodu tzv. rekombinatní metodou. Tímto způsobem se získá pouze čistý FSH, který se označuje jako r-FSH a který neobsahuje jiné biologické látky a má rovněž v jednotlivých injekcích stejná účinná množství FSH.

Proč mi bude lékař aplikovat 48 ho­din před inseminací Pregnyl?

Inseminace se provádí v nativních nebo hormonálně stimulovaných cyklech. Nejdříve se ultrazvukem ve vaječ­nících sleduje růst folikulů a pokud jsou věta' než 17 mm, může se naplánovat provedení inseminace. Ta se provádí za 36-48 hodin po podání Pregnylu. Pregnyl obsahuje lidský choriový gona-dotropin - hCG. Aplikace hCG obvykle za 48 hodin vyvolá ovulaci (prasknutí folikulů a uvolnění vajíčka z vaječníků). Podáním Pregnylu se tedy optimálně načasuje, aby byly spermie u vaječníků v období těsně před ovulací, čímž se zvyšuje pravděpodobnost, že po ovula­ci dojde k oplození vajíčka.

Jakým způsobem je upravováno sperma před inseminací?

Před inseminací se nechá vzorek spermií asi půl hodiny zkapalnit a pak se centrifugací oddělí spermie od semi-nální plasmy ve speciálním roztoku, ve kterém se kvalitnějá' spermie dostanou nejníže. Odtud se spermie přenesou do jiného roztoku a znovu se provádí odstředění. Tímto způsobem získané spermie se pak přidají do dalěho kulti­vačního media. Tento roztok se spermi­emi se ILJI katetrem aplikuje do děložní dutiny v množství, které nepřesahuje 1 ml.

Je možné spontánní otěhotnění po odstranění vejcovodu pro mimoděložní těhotenství?

Mimoděložní těhotenství ve vejcovo­du se musí nejčastěji rest jeho odstra­něním. V případě, že je druhý vejcovod normálně průchodný, zůstává vysoká naděje, že dojde k přirozenému početí. Pravděpodobnost je ale o něco nižá', protože k otěhotnění nejčastěji dochází z vaječníků, ke kterému přiléhá vejco­vod.

Co je to endometrioza ?

Endometrioza je stav, kdy se děložní sliznice, která je za normálních okol­ností pouze v děložní dutině, vyskytuje i na jiných místech, nejčastěji na po-břišnici mezi dělohou a konečníkem, ve vaječnících, ale může být na střevních kličkách nebo v jizvách po operaci. Dě­ložní sliznice v průběhu menstruačního cyklu roste, ve druhé polovině cyklu do­chází k jejímu prosáknutí a následně se odlučuje, což provází krvácení. Stejné změny se odehrávají i v ložiscích en-dometriozy. Na pobřišnici z malých lo­žisek dochází k malému nebo větěmu krvácení, které způsobuje vznik srůstů. Endometrioza je jednou z příčin neplod­nosti. Absolutní příčinou neplodnosti je tehdy, pokud dojde následkem srůstů k úplné neprůchodnosti vejcovodů. Takový stav se však nevyskytuje často. Podstatně častěji endometrioza vytváří ložiska na pobřišnici nebo ve vaječní­cích, ale vejcovody zůstávají průchod­né. Proč endometrioza při zachované průchodnosti způsobuje neplodnost, není zcela jasné, ale předpokládá se, že na podkladě imunologických změn negativně ovlivňuje spojení vajíčka se spermií. Neznamená to ovšem, že by k otěhotnění nemohlo vůbec dojít. Při průchodnosti vejcovodů se obvykle doporučuje podpořit možnost početí intrautrinními inseminacemi (ILJI) v na­tivních ovulačních cyklech nebo po hormonální stimulaci vaječníků. Pokud však po 2-3 ILJI k těhotenství nedojde, doporučuji pokračovat v léčbě neplod­nosti metodou mimotělního oplodnění.

Má význam nasazení Prednisonu jako prevence imunologického faktoru neplodnosti?

Porucha buněčné imunity ženy pro­ti spermiím, budoucí placentě nebo obalu vajíčka (zóna pellucida) může být jednou z příčin neplodnosti. Při abnor­málním nálezu se doporučuje užívání kortikoidů. V některých centrech asi­stované reprodukce se imunologické příčiny ale nevyšetřují a u všech žen se při stimulaci současně podává preven­tivně Prednison. Tím, že se kortikoidy podají při IVF všem ženám, se vlastně naslepo léčí abnormální buněčná imu­nita u těch žen, kterým by jinak při vy­šetření prokázána byla ..

Je mi 28 let, s manželem máme 1 dítě. Chtěli jsme hned druhé, ale už jsou to 3 roky a stále jsem neotěhotněla. Mohu rovnou přijít do specializovaného centra pro asistovanou reprodukci, nebo je nutné, abychom s manželem prodělali nějaká vyšetření u praktického lékaře nebo obvodního gynekologa? Jestli ano, tak jaká? Děkuji za odpověď.

Můžete se obrátit i přímo na centrum asistované reprodukce, kde se doplní všechna potřebná vyšetření. Měla byste pouze přinést výsledky preventivního gynekologického vyšetření (kolposkopie a cytologie), které by nemělo být starší než jeden rok.

Pane doktore, prosím o radu. Od vysazení antikoncepce u mne proběhly 4 menstruační cykly v intervalu 39, 37, 36, a 40 dnů. Ráda bych otěhotněla, zatím se mi to ale nedaří. Může být důvodem tato dlouhá perioda a nebo fakt, že jsem antikoncepci brala bez přestávek 5 let? Důvodem k jejímu užívání byl hlavně nepravidelný  cyklus. Děkuji za Vaši odpověď.

Dlouhodobé užívání antikoncepce může u některých žen způsobit útlum funkce podvěsku mozkového (hypofýzy). Projevuje se to tím, že se u ženy po vysazení antikoncepce nedostaví měsíčky. Příčina, proč tento stav (tzv. post pill amenorea) u některých žen vznikne a u jiných ne, není zcela jasná. Po určité době nastává většinou spontánní obnovení funkce hypofýzy bez nutnosti dalších opatření, ale to někdy může trvat i delší dobu, případně dojde k obnovení funkce hypofýzy až po proběhlém těhotenství. Pokud je při útlumu hypofýzy po antikoncepci žádoucí těhotenství, lze ho poměrně dobře docílit pomocí hormonální stimulace vaječníků tzv. gonadotropiny, které podporují růst a dozrávání vajíček ve vaječnících. Hormonální antikoncepce se často používá ke srovnání nepravidelného menstruačního cyklu. Ne vždy je však  po vysazení antikoncepce menstruace opět pravidelná. Tento stav je často spojen s anovulací., což znamená, že nedochází k uvolňování vajíčka z vaječníku. Nejčastější příčinou je nedokonalá funkce hypofýzy, ve které neprobíhá odpovídající tvorba hormonů (FSH - folikulostimulačního hormonu a LH - luteinizačního hormonu). Poměrně často bývá příčinou i zvýšená hladina hypofyzárního hormonu prolaktinu (PRL).

K léčbě anovulace se používají léky hormonální povahy (antiestrogeny nebo FSH). Antiestrogeny (např. klomifen citrát ) zpětnou vazbou ovlivňují funkci hypofýzy (podvěsku mozkového), která začne vytvářet větší množství hormonu působícího na růst folikulů ve vaječnících (FSH). Jinou možností je aplikace léků obsahujících přímo FSH a není tak již k vyvolání růstu folikulů nutná funkce hypofýzy. Vlastní uvolnění vajíčka z folikulu se navodí podáním lidského choriogonadotropního hormonu (hCG) v dávce 5000 - 10000 IU. Hormonální stimulace vaječníků pomocí antiestrogenů by neměla být delší než 3-6 měsíců. Pokud však již při první stimulaci není při ultrazvukovém vyšetření na vaječnících a děložní sliznici příznivá odezva, nemá smysl léčbu samotnými antiestrogeny opakovat. K hormonální stimulaci vaječníků pomocí FSH  se musí přistupovat uvážlivě a obvykle se vaječníky stimulují ob jeden menstruační cyklus.

Dobrý den, pane doktore. Chtěla jsem se zeptat, jaký je rozdíl mezi dlouhým a krátkým protokolem při přípravě na umělé oplodnění a který znich je vhodnější a úspěšnější? Mám syndrom polycystických ovarií a po třech letech snažení se mi stále ještě nepodařilo otěhotnět.

Za normálních podmínek se ve vaječnících ženy vyvíjí každý měsíc několik vajíček, ale dozrává většinou pouze jedno znich. Jeho vývoj, dozrání a uvolnění je řízeno hormony podvěsku mozkového (hypofýzy).

Pro zvýšení úspěšnosti IVF, se při léčbě používá hormonální stimulace vaječníků, díky níž se ve vaječnících najednou vyvíjí a dozraje větší počet vajíček.  K vlastní léčbě se používají léky, které se vyrábějí z moči žen po přechodu obsahují FSH, jinak také nazývané jako gonadotropiny   nebo stejný díl FSH a LH . V současné době se však dává přednost lékům, které se vyrábějí synteticky tzv. rekombinantní formou . Aby se předešlo předčasnému prasknutí folikulů a tedy uvolnění vajíček (ovulaci) ještě před jejich odběrem, aplikují se současně s injekcemi podporující růst vajíček i léky další, tzv. analoga gonadoliberinu. Tyto hormony utlumí funkci hypofýzy a tím zabrání vyplavení hormonu, který je odpovědný za uvolnění vajíček z folikulu. Používají se buď tzv. agonisté, odborně označované jako GnRH - a  nebo antagonisté . Různé kombinace v aplikaci zmíněných léků daly vznik léčebným protokolům, které se v asistované reprodukci používají.

K hormonální stimulaci vaječníků pro IVF se užívá několik typů protokolů. Podle toho, kdy a jak dlouho se injekce s FSH aplikují s analogy, pak hovoříme o protokolu:

         ultrakrátkém

         krátkém

         dlouhém z folikulární fáze

         dlouhém z luteální fáze

         s anatonisty GnRH.

Při výběru typu hormonální stimulace vaječníků je nutné přistupovat u každé ženy individuálně. Při nízké odpovědi vaječníků se doporučuje ultrakrátký a krátký protokol, při normální odpovědi se dává přednost dlouhému protokolu nebo stimulaci s antagonisty.

a) Ultrakrátký  protokol. Tento způsob hormonální stimulace se doporučuje zejména pro ženy s nízkou odpovědí vaječníků. Využívá se zde počátečního účinku analog (GnRH- a), které v průběhu prvních několika dní aplikace působí na vaječníky stimulačně (tzv. „flare up" efekt), protože dochází ke stimulaci podvěsku mozkového (hypofýzy) a tím k tvorbě  FSH. Ten působí stimulačně na růst folikulů ve vaječnících. První až třetí den menses se užívá GnRH- a  od druhého dne se podávají injekce s obsahem  FSH .  Když mají největší folikuly v průměru 16-18 mm, aplikuje se 10 000 IU hCG injekčně. Za 34- 36 hodin po aplikaci hCG se provádí odběr vajíček. Nevýhodou tohoto protokolu je, že není vyloučena možnost předčasné ovulace. Proto se nepoužívá často.

b) Krátký protokol. Tento způsob stimulace se liší od předchozího v tom, že GnRH-a  se podávají déle současně s injekcemi FSH. Dlouhodobou aplikací GnRH-a dojde k útlumu funkce podvěsku mozkového a tak by nemělo dojít k předčasnému uvolnění vajíčka z folikulů. Pro krátký protokol se používá nosní sprej od 2. dne menstruace vždy jedna dávka po 12 hodinách do jedné nosní dírky. Od 3. dne se pak aplikují injekce  gonadotropinů, obvykle 2 ampulky denně (150 - 280 IU). Tento protokol je vhodný u žen s nižší reakcí vaječníků na hormonální léčbu.

c) Dlouhý protokol z folikulární fáze. První nebo druhý den menstruačního krvácení se aplikuje  GnRH-a s dlouhodobým účinkem  nebo se  denně užívá od 1.-2. dne menses nosní sprej . Za 14-18 dnů se  provádí ultrazvukové vyšetření, při kterém se hodnotí děložní sliznice. Ta by neměla být vyšší než 4 mm a vaječníky by neměly obsahovat žádné cysty ani folikuly větší než 10 mm. Pokud je sliznice děložní vyšší než 4 mm, provádí se odběr krve, ze které se stanoví hladina estradiolu, která by  neměla  přesahovat 50 pg/ml. Při odpovídajícím ultrazvukovém nálezu a hladině estradiolu je možné začít aplikovat denně 2-3 ampulky gonadotropinů. Další postup se již pak neliší od protokolu krátkého.

d) Dlouhý protokol z luteální fáze. Od předchozího se liší tím, že se s hormonální stimulací začíná 22. den přirozeného menstruačního cyklu aplikací GnRH- a. Po dalších menses se 5.- 6. den provádí ultrazvukové vyšetření a při normálním ultrazvukovém nálezu se začnou podávat injekce gonadotropinů.

e) Protokol s antagonisty. Od 2. dne menstruace se aplikují denně injekce gonadotropinů. Šestý den se pak provádí ultrazvukové vyšetření. Jestliže mají největší folikuly  v průměru 12 mm, začnou se podávat současně s gonadotropiny injekce antagonistů GnRH , které se píchají podkožně jednou za 24 hodin. Ve stimulaci se pokračuje do té doby než jsou folikuly veliké 16- 18 mm. Další postup je stejný jako u protokolu krátkého. Místo několikadenní aplikace antagonistů v dávce 0,25 mg, je možné podat jednorázově jednu depotní dávku 3 mg, jejíž účinek přetrvává 5 dní. Ta se aplikuje nejčastěji 7. den cyklu. Stimulační protokol s antagonisty je vhodný zejména pro ty ženy, u nichž hrozí rozvoj OHSS.

Průběh stimulace vaječníků se vždy sleduje pomocí ultrazvuku. Měří se velikost folikulů a výška i charakter děložní sliznice. Současně se vyšetřují sérové hladiny estradiolu, progesteronu a LH. Při stimulaci vaječníků se u všech uvedených protokolů vlastní dozrání vajíček navodí podáním lidského choriogonadotropního hormonu (hCG). Pouze u protokolu s antagonisty GnRH lze použít  GnRH-a, který způsobí vyplavení luteinizačního hormonu (LH) z hypofýzy, který je normálně odpovědný za dozrávání vajíčka.

Byla jsem třikrát neúspěšně na mimotělním oplodnění. Příčina, proč se to nepodařilo, se nezjistila. Bylo mě doporučeno v další léčbě podstoupit preimplantační vyšetření embryí tzv. PGD. Mohla bych se o tom dozvědět něco více?

PGD se provádí jako součást mimotělního oplození, při kterém se oplození vajíček  musí vždy provést pomocí intracytoplasmatické injekce spermie (ICSI). Pokud se embrya vyvíjejí dobře a  třetí den kultivace  mají více než šest buněk, odebere se mikromanipulační technikou pod mikroskopem z každého embrya jedna až dvě buňky (tzv. blastoméry). Z takto získaných buněk lze provést vyšetření, pomocí kterých lze vyšetřit embrya, zda jsou   „zdravá" a ta pak přenést do děložní dutiny při embryotransferu. Preimplantační vyšetření embryí se doporučuje podstoupit  v následujících případech:

- zvýšené riziko vrozených vad na podkladě odchylného počtu chromosomů (tzv. chromozomálních aberací)  pro děti vyšetřovaného páru. Za zvýšené riziko se někdy považuje i vyšší věk ženy (nad 37 let).

-  prokázané dědičné onemocnění nebo chromozomální aberace i jednoho z rodičů.

-  pakované spontánní potraty nejasného původu u vyšetřované ženy (více než dvakrát).

- závažné monogenní nemoci v rodině (například cystická fibrosa) nebo je-li u páru  prokázaná mutace jednoho genu.

-  opakovaná zástava vývoje embryí při mimotělním oplození (více než dvakrát)

-  opakované selhání implantace po mimotělním oplození  (více než dvakrát)

            Ve Vašem případě bych doporučoval u embryí při PGD vyšetřit nejčastější příčiny nesprávného počtu chromosomů (chromosom 11, 13,18,21,22, X a Y).

Imunologie

Dobrý den, chtěli bychom miminko, ale vzhledem k odstranění vejcovodů z důvodu neprůchodnosti musím podstoupit IVF. Máme s manželem dvě děti počaté přirozenou cestou. Prodělala jsem několik ET a KET, bohužel vždy neúspěšně. Po posledním ET bylo jen biochemické těhotenství. Bylo by dobré provést např. imuno vyšetření nebo je to v našem případě, kdy už máme spolu děti, zbytečné. Děkuji.

Vzhledem k tomu, že dvě děti již máte, není imunologická příčina skutečně příliš pravděpodobná. Nicméně pokud se žádná další příčina nezjistí, imunologické vyšetření by asi bylo správné podstoupit, stejně pak vyšetření děložní dutiny pomocí hysteroskopie.

Imunologie 2

Chtěl bych se zeptat, zda se při imunologickém vyšetření automaticky provádí jak zhodnocení protilátek proti spermiím, tak vyšetření protilátek proti obalům vajíčka, které mohou vést k poruše implantace do děložní sliznice nebo zda se jedná o zcela jiné vyšetření.

Imunologické příčiny nepatří mezi hlavní příčiny důvody neplodnosti a vyskytují u neplodných párů v poměrně malém procentu. Proto se imunologické vyšetření doporučuje provést až po některých léčebných krocích. Rozsah imunologického vyšetření pak také není zcela stanoven a záleží i podle stupně náročnosti a nákladů, které vyšetření se provede.

Vyšetření protilátek proti spermiím není stejné jako vyšetření proti obalu vajíčka (tzv. zona pellucida).

Nepravidelná menstruace

Dobrý den, ráda bych poprosila o radu. Ve 12 letech jsem měla poprvé menstruaci. Od začátku však byla hodně nepravidelná. V 17 letech jsem navíc na půl roku zhubla z mých běžných 65 kg na 50 kg (při výšce 168 cm). V té době jsem menstruaci neměla vůbec. Od 19 do 25 let jsem brala hormonální antikoncepci, žádné problémy s menstruací jsem neměla. Ve 26 letech jsem antikoncepci přestala brát, menstruaci jsem však nedostala ani po injekci. Lékařka mi předepsala hormony Estrofem a Duphaston. Po 3 měsících užívání mi začala dávku postupně snižovat a po půl roce Estrofem vysadila úplně, Duphaston jsem brala 5 dní od 20. dne cyklu, 2x denně. Menstruaci sice mám, ale nedochází k ovulaci, netvoří se žluté tělísko ani dominantní folikul. Až tento měsíc jsem byla na krvi, mám nižší hladinu estradiolu - norma je 30 až 90, já mám 26. Beru stále Duphaston (5x 2 denně). Děkuji za radu, je mi 27 let.

Ve svém dotazu jste nenapsala, jestli jste již po větším zhubnutí zůstala na stejné váze nebo jste ještě dokonce více nezhubla. Tělesná hmotnost totiž u žen velice úzce souvisí s menstruačním cyklem a ovulací. Je známou skutečností, že u žen, které pravidelně menstruují a ovulují, po větším úbytku váhy přestanou nejdříve ovulovat a nakonec nemají ani menstruaci. U některých žen nepravidelná menstruace není způsobena úbytkem tělesné váhy a způsobuje ji nedostatečná funkce části mozku tzv. hypotalamu a podvěsku mozkového, která normálně svou produkcí hormonů působí na vaječníky a ty pak z nich uvolněných hormonů způsobují změny na děložní sliznici v průběhu menstruačního cyklu. V takových případech je odpovídající hormonální léčba, nejčastěji se doporučuje užívat některý z antikoncepčních přípravků. V případě chtěného těhotenství je pak možné ovulaci vyvolat hormony, jak je uvedeno v jedné z předcházejících odpovědí.

Bolesti prsou a neplodnost

Dobrý den, už několik let hned po ovulaci mě začnou bolet prsa a špiním, někdy tyto potíže nemám. Může to souviset s neplodnosti? Léčím se 3 roky, podstoupila jsem několik IUI a jedno IVF. Já jsem v pořádku a manžel má horší spermiogram, ale prý by nám to mělo jít přirozeně. Vlastně nevím v čem je problém. Děkuji za odpověď.

Vlastní příčinu neplodnosti nelze v některých případech dostupnými vyšetřovacími postupy zjistit. Někdy se jedná stavy, kdy se například u ženy ovulace prokáže, ale zjistí se, že k ní dochází nepravidelně až ojediněle, takže normální početí je možné, ale podstatně méně pravděpodobné. Pokud se k takovému téměř normálnímu stavu přidruží i mírná patologie spermií, kterých je například i normální množství vjedno mililitru, ale jsou o něco méně pohyblivé, může být taková kombinace již dohromady vážnější příčinou neplodnosti.

Bolest prsou bych jinak se ale neodvažoval dávat do souvislosti s neplodností.

Asistovaná reprodukce bez partnera

Dobrý den. Žiji bez partnera a toužím po druhém dítěti. Má otázka zní, zda mohu zažádat o sperma. Je mi již 40 let a jsem zdravá. Nechci si hledat partnera za účelem rodiny, důvodem je můj věk. O tomto kroku přemýšlím pár let. Mé příjmení neuvádím záměrně, promiňte. Děkuji a přeji mnoho úspěchů.

Od roku 2006 je platný zákon 227, který neumožňuje, aby ženy, které nemají partnera, podstoupily výkony asistované reprodukce za účelem dosažení těhotenství.

Anovulace

Dobrý den, chtěla jsem se zeptat: již 8 měsíců se snažíme o miminko. Můj pan doktor se mě snaží léčit Clomhexalem, který beru již 5 měsíců a mám balení na další cyklus a zatím mi po této léčbě nedozrávaly folikuly. Jak dlouho ještě budu muset brát hormony? Mám špatnou výšku sliznice (5mm) v 13.DC a to neřeší. Mám problém, že mám každý měsíc slabší menstruaci, minule byla z původních 6 dnů jen 3 dny... Nevím, zda jeho léčba je dobrá. Na vyšetření spermiogramu mého partnera ještě neposlal. Děkuji.

Pokud u ženy nedochází k ovulaci, může se u praktického gynekologa v případě průchodných vejcovodů k vyvolání ovulace použít léčba antiestrogeny, mezi které patří i Clomhexal. Pokud ale při této léčbě nedochází k ovulaci, může se eventuálně zkusit ještě v následujícím cyklu vyšší dávkování, ale obvykle se nepřekračuje dávka 100 mg denně. Jestliže ani potom nedojde k růstu folikulů ve vaječnících anebo jestliže je při léčbě nízká děložní sliznice, pak již je vhodné provést další léčbu gonadotropiny např. Puregon, Gonal F, Fostimon, Menopur, což jsou hormony, které se normálně vytvářejí v podvěsku mozkovém.

Je možné, že Váš lékař již uvažuje, pokud by nedošlo k pozitivní odpovědi na léčbu Clomhexalem, poslat Vás k další léčbě do centra asistované reprodukce. Jinak je možné, aby se neplodné páry na specializované pracoviště eventuálně obrátili přímo sami.

Oligoasthenoteratozoospermie

Dobrý den,

o miminko se snažíme asi jeden rok, bohužel zatím bez úspěchu. Partner byl nyní na vyšetření spermiogramu a výsledek byl bohužel špatný - diagnóza oligoasthenoteratozoospermie: 6 mil/1ml. Nyní nás čeká odběr krve partnera pro další diagnózu. Ráda bych se zeptala, zda je možné mít s touto diagnózou děti přirozenou cestou?

Z jednoho nálezu spermiogramu není možné dělat definitivní závěry, navíc neuvádíte, jak byla hodnocena u spermií pohyblivost. Pokud se i při opakovaných vyšetření prokáže obdobný nález a spermie budou mít vcelku dobrou pohyblivost, je jistě významně nižší šance na přirozené početí, které ovšem není vyloučené. Jestliže je však i nízká pohyblivost spermií, pak asi opravdu nemůžete asi očekávat přirozený způsob početí.

 Odpovídá MUDr. Milan Mrázek, ISCARE IVF