Co nás čeká na imunologickém vyšetření? Co lze tímto vyšetřením zjistit a jaké jsou indikace k jeho vyžádání? Na tyto a další otázky jsme se zeptali MUDr. Jindřicha Madara, CSc., vedoucího oddělení reprodukční imunologie při UPMD v Praze 4 - Podolí. Už předem vás můžeme ujistit, že jen setkání s panem docentem vás zbaví veškerých obav. Je to člověk vyzařující pohodu, moudrost a laskavý humor.

Jaké jsou indikace pro imunologické vyšetření?

Když se pár snaží delší dobu o děťátko, všechna běžná vyšetření u ženy i muže jsou v normě, a přesto se početí stále nedaří, je vhodné pomyslet na imunologické vyšetření - idiopatická sterilita. Další indikací mohou být opakované potraty v různém stupni těhotenství nebo opakované selhání přenosu embrya po mimotělním oplození (IVF).

Poznám na sobě, jestli mám problém s imunitou?

Ne vždy. Můžete být zdravá jako řípa, netrpět žádnými alergiemi a přesto můžete mít problém s imunitou. To poznáme až my tady.

Je imunologický problém problémem celého páru nebo jen muže či ženy?

Imunita zasahuje u obou partnerů. Těch míst, kde patologická imunita zasahuje je mnoho, často se u jednoho páru, nebo dokonce jedince sejde několik imunologických problémů.

U muže je možné, že spermiogram je v normě, a přesto se spermie nespojují s vajíčky. Naše vyšetření pak ukáže, že spermie mají hlavičky potažené vrstvou protilátek, které muž vytváří proti svým vlastním spermiím a ty jako bariéra brání průniku do vajíčka - blokují receptory pro zónu pelucidu (obal vajíčka). Nedojde k tzv. akrozomální reakci, která je nutná pro spojení spermie s vajíčkem.

Jak to vzniká?

To někdy víme, a někdy ne. Třeba po příušnicích, úrazu varlat nebo kapavce.

Umíme to odstranit?

Ano. Spermie se „očistí" a provede se ICSI - intracytoplasmatická injekce, kdy se jedna spermie zavede přímo do vajíčka. Toto je jedna z absolutních indikací pro IVF. Většinou se také tato příčina až při IVF odhalí - na první pohled „zdravá" vajíčka a spermie se ve zkumavce nespojují.

Jaké jsou další  indikace k imunologickému vyšetření?

Když se embryo neimplantuje. Pak je to buď endokrinologický problém (to lze zjistit vyšetřením hormonů v krvi) nebo imunitní. Princip fungování imunity organismu je: co není moje zapudit. Zárodek obsahuje polovinu genetické informace od matky - OK, ale druhou od otce - pozor, vetřelec! Matčina imunita ho musí tolerovat.

V tomto případě hovoříme o tzv. buňkami zprostředkované imunitě - to je celý komplex reakcí. Jednak interakce buňka - buňka, jednak tzv. cytokiny, tzn. mezibuněčné mediátory, nebo cytotoxické protilátky, které působí místně, takže v krvi nic nenajdete. Prostě těch příčin je víc.

Jak se to zjišťuje ?

Neptáme se těla, jestli má protilátky, nýbrž se ptáme krve, zda obsahuje bílé krvinky, které chtějí embryu uškodit. Nato máme techniku, pomocí které se nám daří odhalit buňkami zprostředkovanou imunitu (většinou). Často se jedná o imunitu proti plodovému lůžku. Nedojde k implantaci zárodku. Žena mohla mnohokrát být nositelkou oplozeného vajíčka, ale nikdy klinicky neotěhotněla, ani o tom nevěděla, protože embryo se neimplantovalo. Mnoho, možná většina neúspěšných přenosů zárodku při IVF, je způsobena tímto faktorem. Kvalitní embryo se neimplantuje v dobře připravené děloze. Běžně v těle funguje spousta mechanismů, které tlumí mateřskou imunitu proti zárodku, umožňují vytvoření placenty a výživu plodu.

U problémů s implantaci musíme myslet spíše na imunitu proti trofoblastu -tj. vrstvě buněk, které jsou embryonálního původu a jsou bezprostředně v kontaktu s mateřskou imunitou.

Imunita proti trofoblastu se nemusí projevit hned, ale až když se embryo implantuje hlouběji do děložní sliznice a tím zmnožuje dráždění mateřské imunity. Pak se mezi 6-9 týdnem rozvine imunitní reakce matky proti embryu. Dojde k samovolnému nebo zamlklému potratu.

Může být tento problém i sekundární, tzn. první těhotenství proběhne OK a ve druhém se projeví imunologické potíže?

Ano, to je dokonce poměrně časté. Imunita kolem ženského genitálu má povinnost chránit tělo proti infekcím, nádorovým buňkám atd., ale kromě toho musí „programově" tolerovat některé cizorodé antigeny. V prvé řadě spermie a následně embrya. Příroda má na tohle fintu. V době ovulace je imunita ženy smířlivá ke spermiím. Zřetelně se to projevuje třeba ve vlastnostech hlenu, uzavírajícího děložní hrdlo. Ten je v době ovulace čirý a tažný a umožňuje spermiím proniknout do dělohy. V době mimo ovulaci jeho funkce spočívá v ochraně vnitřních pohlavních orgánů ženy před infekcemi. Tvoří takovou zátku v děložním hrdle. Hlen v mimoovulačním období je kalný přítomnosti bílých krvinek.

V celé přírodě je vidět, že zvířata mají pohlavní styk pouze v době, kdy samice ovuluje. Pouze člověk si ze sexu vytvořil zábavu. Ženská imunita je drážděna neustálou přítomností spermatu v pochvě v době, kdy tam z hlediska přírody nemá být - tj. v době mimo ovulaci.

Ženy, které celá léta užívají antikoncepci a tím pádem provozují nechráněný styk, si mohou vytvořit imunitní reakci proti spermatu. Zejména tam, kde žena střídá partnery-tj. antigeny.

Lidé jsou druh s velmi nízkou plodností. Běžná žena ovuluje 13x do roka. Pokud neotěhotní za 1,5 roku, je považována za neplodnou. To je téměř 20 ovulací. Zatímco, když se připouští kráva, tak většinou hned zabřezne. Pokud ne, má druhý pokus, a když se ani ten nepodaří, jde k řezníkovi. Stejné je to u psů, koček a ostatních zvířat.

Žena může být naprosto zdravá, mít zcela zdravého manžela, a přesto jim trvá rok, než počnou. To je běžné.

Co třeba problém, kdy se buňky ve zkumavce sice spojí, ale dále se nedělí?

Oplozené vajíčko by se mělo nechat dělit před přenosem alespoň třikrát, aby se prověřilo, že tam není lichý počet buněk - že se dělí pravidelně. Pokud se embryo uchytí a přestane se dělit, je to genetická chyba, nikoli imunologická. Tyto problémy řeší preimplantační diagnostika.

Ovlivňuje imunitu kouření?

Já už na ženě obyčejně poznám, že kouří. Když vypadá starší, než je, je to obyčejně kuřačka. V kouři jsou mutageny, které mohou způsobit, že se v embryu špatně reprodukuje genotyp při časném dělení. A to nemluvím o rakovině, nejen plic. Je dokázáno, že kouření obecně podporuje rakovinné bujení. Kouření, zejména u žen, jednoznačně odsuzuji.

A alkohol?

K alkoholu se medicína chová mnohem smířlivěji. A myslím, že naprosto oprávněně. Alkohol se pije od věků a lidstvo je na něj adaptováno. Velmi záleží na konzumovaném množství. Mírné popíjení vína je jednoznačně pozitivní, dokazují to mnohé světové studie.

Samozřejmě v těhotenství, zejména v časných stádiích, bych konzumaci alkoholu nedoporučil, ale zdravá žena (ne gravidní) se kvůli dvěma třem skleničkám vína týdně o svou fertilitu obávat nemusí.

Pokud jde o ženy, tak jejich vajíčka se tvoří už ve dvacátém týdnu  intrauterinního  života. Vajíčka už tedy mají svoje chromozomy,  DNA,  a tento genofond se těžko nějak poškodí. Spíš by alkohol ve   větším    množství    mohl    rozhodit hormonální rovnováhu.

U mužů je to s vlivem konzumace většího množství alkoholu ošemetnější. Větší jednorázová konzumace alkoholu může způsobit přechodné snížení pohyblivosti spermií. Proto bych při „oplodňovacích snahách" alkohol mužům nedoporučil.

Jak probíhá imunologické vyšetření ?

Dostaví se celý pár, který si nejprve vyzpovídáme - zjistíme anamnézu. Následně muž odevzdá vzorek spermatu a žena vzorek krve. Dělá se běžný spermiogram a spermie se zkoumají, zda nejsou blokovány protilátkami. Z krve ženy izolujeme především bílé krvinky a měříme imunitu proti spermatu a proti buňkám trofoblastu (vrchní obal embrya vyživující zárodek). Dále zjišťujeme obecné markery imunity ze séra, markery chronického zánětu. Mezi partnery může být individuální nesnášenlivost, takže se zjišťují speciální antigeny. Některým ženám děláme tzv. postkoitální test, kterým lze odhalit lokální imunitu hlenu proti spermiím. Tyto testy ale lze provést běžně na gynekologii. Vyšetření je dle anamnézy spousta a jsou individuální. Někdy vyšetření ukáže systémovou poruchu imunity, pak je žena odeslána k léčení na klinickou imunologii.

Jak probíhá léčba zjištěných imunologických problémů?

Jsou dvě možnosti: Imunitu vyléčit nebo ji obejít. V případě lokální imunity proti spermiím je nejjednodušší ji obejít a použít např. ILJI, IVF, ICSI. Tam, kde imunita brání usazení embrya v děloze, nepomůže asistovaná reprodukce. V tomto případě musíme imunitu uklidnit. Nejprve kondomový styk tak, aby došlo k přerušení kontaktu organismu ženy s cizorodými antigeny (spermiemi partnera). Alespoň na tři měsíce. Za tu dobu organismus většinou zapomene na to, že nějaké takové antigeny existují. Abychom vše urychlili, podáváme tzv. imunomodulátory, nejčastěji Prednison, který lze velmi přesně a minimálně dávkovat. Většinou se to do tří měsíců upraví. Pak je možno pokusit se o otěhotnění: ať už přirozenou cestou, nebo pomocí IVF. Abychom se jistili, je ženě podáván Prednison i v raných stádiích těhotenství a zároveň ještě v těchto stádiích doporučujeme kondomový styk.

Kortikoidy těhotenství nevadí?

V malých dávkách ne. Je chybou, které se dopouštěla i některá IVF centra, že „pro jistotu" aplikovali ženě před přenosem embrya jednorázovou, poměrně velkou dávku kortikoidů. Velká dávka totiž naopak brání implantaci, a to tím, že v děloze při otěhotnění de facto dochází k přirozenému fyziologickému zánětu, který je nutný pro uhnízdění embrya. Když podáme vysokou dávku kortiokoidů - protizánětlivých léků - zánět potlačíme.

Za jak dlouho se pacienti dozvědí výsledek vyšetření?

Asi za měsíc. Je to dáno tím, že testy jsou dost náročné a některé musíme posílat i do jiných laboratoří.

Je vyšetření hrazeno pojišťovnou?

Ano, pokud k němu má žena doporučení od lékaře. Je však také možné se k vyšetření objednat bez tohoto doporučení. Pak si ho pacienti hradí sami.

V poslední době jsou velmi populární tzv. systémové enzymoterapie. Jak se na to díváte?

Tyto enzymoterapie rozhodně nemohou uškodit. Jedině snad člověku s otevřenými žaludečními vředy. Pokud jde o úspěšnost v léčbě sterility, názory odborníků se různí. Osobně mám několik párů, které jsem léčil kombinovaně, tj. prednizonem a enzymoterapií a léčba byla velmi úspěšná. Bohužel jsou enzymoterapie velmi drahé, takže je těžké udělat nějakou plošnou studii. Snad se to časem změní...

Prý jsou v republice jen dvě centra, která se zabývají reprodukční imuno­logií?

Ano, my a MUDr. Ulčová-Gallová, DrSc. v Plzni. My se specializujeme spíše na buněčnou imunitu - časné potraty a selhání IVF, zatímco MUDr. Ulčová-Gallová na autoimunitu - pozdní potraty. Často si pacientky přeposíláme nebo konzultujeme - máme velmi dobrou spolupráci.

Proč je vás tak málo?

Reprodukční imunologie je poměrně mladý obor, který se teprve dostává do povědomí odborné i laické veřejnosti. Teprve 5 - 6 let přednášíme na před-atestačních kurzech pro gynekology. Přesto se musíme pochlubit, že česká reprodukční imunologie má ve světě dosti vysoký kredit. Hodně se o to zasloužil prof. Dr. Radslav Kinský, světově významný reprodukční imunolog, který po dobu svého mnohaletého pobytu v Paříži a nyní i po návratu do vlasti zásadně stimuluje rozvoj oboru u nás.