Fórum zdraví - antikoncepce, imunologie, neplodnost, screening, poradny

HPV (HPV=human papilloma virus=lidský papilloma virus) infekce je považována za nejrozšířenější pohlavně přenosnou chorobu. Některé studie odhadují, že většina sexuálně aktivní dospělé populace (75-80 %) je v průběhu života vystavena jednomu nebo více typům HPV virů (avšak infekce často proběhne bezpříznakově). Tento virus je zodpovědný za tvorbu genitálních bradavic (špičatých kondylomů) u mužů i žen a za přednádorové změny na děložním čípku a rakovinu děložního čípku. Rakovina děložního čípku patří mezi nejčastější nádorová onemocnění u žen a trpěla jí i řada známých osobností jako např. zpěvačka Lucie Bílá nebo Miss České republiky 1998 Kateřina Stočesová-Bezoušková.

Bylo identifikováno nejméně 100 typů HPV virů, některé typy jsou zodpovědné za tvorbu bradavic na rukou a nohách, jiné zase za tvorbu kondylomů v anogenitální oblasti či za přednádorové změny na čípku.

HPV viry se dělí dle rizika vyvolání přednádorových změn v postižené tkáni:

• HPV viry s nízkým rizikem vyvolání přednádorových a nádorových změn - většinou vyvolávají tvorbu kondylomů  
• HPV viry s vysokým rizikem vyvolání přednádorových a nádorových změn - jsou zodpovědné za přednádorové změny na děložním čípku  

Lidská imunita si dokáže poradit s těmito viry: V USA byla zjištěna přítomnost viru na čípku u zhruba 60% žen ve věku kolem dvaceti let, když byly testovány každé tři měsíce po dobu tří let. Avšak u většiny těchto žen (81 %) virus vymizel do 18 měsíců od jejich prvního pozitivního testu (u většiny vymizel do 6-ti až 12-ti měsíců).

Tento virus je přenosný pohlavní stykem. Pouze u dětí je nutné zvažovat jiný způsob přenosu. Kondom nemusí chránit před jeho přenosem. Doba mezi nakažením a prvními příznaky infekce je většinou mezi několika týdny a 8 měsíci, vzácně je i delší . Většina nakažených nemá žádné příznaky infekce. Bylo prokázáno pomocí testů na přítomnost HPV na děložním čípku , že imunitní systém většiny žen se dokáže do 12 až 18 měsíců s nákazou vypořádat (již by neměli nikoho nakazit), tudíž lze předpokládat , že i imunitní systém mužů se dokáže vypořádat s touto infekcí za stejnou dobu.

• Pro muže: Dle údajů Národní referenční laboratoře pro papillomaviry se mohou muži nechat otestovat na HPV viry. Tento test se provádí ze stěru z močové trubice nebo z penisu speciálním kartáčkem, který si musí lékař vyžádat spolu se zkumavkami s transportním médiem od laboratoře. Tento test si lze nechat udělat u kožního lékaře či urologa. Je prozatím plně hrazen zdravotní pojišťovnou. Jako výsledek byste měli obdržet informaci, zda máte HPV viry s nízkým rizikem (zodpovědné za tvorbu kondylomů) či s vysokým rizikem (zodpovědné za rakovinu děložního čípku). Více o tomto testu pro muže se lze dozvědět na stránkách Národní referenční laboratoře pro papillomaviry (www.papillomavirus.cz) nebo od jejich pracovníků.
• Pro ženy: Test na přítomnost HPV na děložním čípku je součástí preventivního vyšetření pouze v USA. U nás použití testu je plně závislé na dobré vůli lékaře. Doporučuje se dělat až u žen starších 30-35 let, nebo u sporných a nejasných nálezů  a testuje se hlavně na přítomnost typů virové DNA s vysokým rizikem. Pokud je žena v tomto věku HPV pozitivní, tak to znamená, že pravděpodobně již virus má dlouhou dobu a je tudíž větší riziko přednádorových změn. U žen mladších 30-ti let nemá testování význam, protože v této věkové kategorii je HPV pozitivních až 30 % a imunita většiny žen se v průběhu několika měsíců dokáže zbavit viru bez následků.

HPV vakcína bude pravděpodobně určená pouze mladým dívkám před začátkem sexuálního života. Dle informací jsou vyvíjeny dvě vakcíny: první  je účinná jak proti dvěma typům HPV virů způsobujících rakovinu děložního čípku , tak proti dvěma typů HPV virů , které jsou zodpovědné za tvorbu špičatých kondylomů. Druhá má být účinná pouze proti dvěma typům HPV virů , které jsou zodpovědné za rakovinu děložního čípku. Obě vakcíny by se měly každou chvíli objevit na trhu.

1. (condyloma acuminatum) - jsou nezhoubné bradavice tvořící se v anogenitální krajině. Někdy mohou působit svědění, ale většinou bývají bezbolestné. Jsou přítomny pouze u 10 % nakažených HPV virem . U žen se vyskytují na malých a velkých stydkých pyscích, klitorisu, v ústí močové trubice, na hrázi, v konečníku a jeho okolí, v pochvě, na čípku, na vestibulu, na zadním rozštěpu velkých stydkých pysků a u mužů v konečníku a jeho okolí, na žaludu, na šourku, v ústí močové trubice, na předkožce .
   Špičaté kondylomy lze u mužů zaměnit s přirozeně se vyskytujícími se pupínky okolo žaludu (na koruně penisu kolem žaludu), které se odborně označují jako papillae corone glandis a rozhodně nejsou důvodem k znepokojení. 
2.  - nejčastěji postihují děložní čípek (tzv. cervikální intraepiteliální neoplazie - CIN), vzácně i zevní rodidla (vulvární intraepiteliální neoplazie - VIN), velmi vzácně pochvu (vaginální int. neoplazie -VAIN), konečník a penis. Tyto změny mohou být různě závažné a mohou vyústit až v rakovinu. Příznaky rakoviny děložního čípku dle studie: krvácení po pohlavním styku (udávalo 23% pacientek), jiné abnormální krvácení (23 %) , výtok (7 %) , pánevní bolest (6 %), jiné obtíže (2 %) , avšak 39 % žen je bez obtíží. Stádium onemocnění se popisuje pomocí TNM a FIGO klasifikace: 1. stádium (T1 I) - karcinom omezený na dělohu, 2. stádium (T2 II) karcinom se šíří mimo dělohu, ale nedosahuje pánevních stěn a dolní třetiny pochvy, 3. stádium (T3 III) - karcinom se šíří ke stěnám pánevním, 4. stádium (T4 IV) - karcinom se šíří na sliznici močového měchýře či řitního otvoru a/nebo mimo malou pánev.

Karcinom děložního čípku se nevyskytuje pod 19 let a výskyt ve věkové skupině 20-24 let je 2 ženy na 100 000. Pro vznik karcinomu je nutná přítomnost HPV infekce po 5-8 let.

Diagnostika přednádorových změn:

Diagnostika přednádorových změn na děložním čípku
Preventivní vyšetření zaměřené na prevenci rakoviny děložního čípku je v České republice založené na cytologickém (stěr z čípku a nátěr na sklíčko) a kolposkopickém vyšetření prováděném jednou ročně. Toto vyšetření je plně hrazeno pojišťovnou. Skutečnost, že v ČR je rutinně možno provádět i kolposkopii jako doplňující vyšetření k cytologii, by měla významnou měrou přispět ke zvýšení spolehlivosti preventivního vyšetření, protože spolehlivost samotné cytologie je nízká (koresponduje s obecnou zkušeností v ČR, že cytologické laboratoře vykazují až 42 % nerozpoznaných patologických nálezu!  . Potvrzuje to i studie , kde je uvedeno, že v období jednoho roku před stanovením bioptické diagnozy rakoviny děložního čípku prošlo preventivním vyšetřením 47 % pacientek a z toho 36% žen mělo hodnoceno cytologický stěr jako normální. Metodou, která může doplňovat cytologii a kolposkopické vyšetření, je testování na přítomnost vysoce rizikových (high risk, HR) HPV virů. Toto vyšetření je nákladné a je doporučováno ho použít hlavně u sporných a nejasných nálezů. Nikde není přesně dáno, kdy má žena na tento test nárok. Základem preventivního vyšetření v západní Evropě je také klasická cytologie (= stěr a nátěr na sklíčko). Nejpokrokovější zemí v tomto směru je USA, tam je pro použití v preventivních vyšetřeních schválena tzv. cytologie v tekutém médiu (která poskytuje lepší výsledky než klasická cytologie) a také testování na přítomnost HPV virů.

Cytologie (tzv. stěry) - u zdravých žen se preventivně provádí 1-krát ročně, při přednádorových změnách dle závažnosti častěji .

Výsledky stěrů z čípku (cytologie) bývají popisovány pomocí Kolposkopie - vyšetření mikroskopem určeným k pozorování změn na děložním čípku po aplikaci zředěného roztoku kyseliny octové. Lékař pozoruje sliznici na čípku - barvu, cévní změny, ústí žlázek, přítomnost kondylomů("bílých placek") a jiné charakteristiky.

Biopsie - odběr tkáně o velikosti asi 2-4 mm bioptickými klíšťkami při obvyklém vyšetření bez nutnosti použít narkózu. Po odběru tkáně je běžné slabé krvácení a je doporučováno 3 dny se nekoupat (pouze sprchovat) a 3 dny nemít pohlavní styk.

Test na přítomnost HPV na čípku - většinou se dělá až u žen starších 30-35 let a testuje se přítomnost typů virové DNA s vysokým rizikem. Pokud je žena v tomto věku HPV pozitivní, tak to znamená, že pravděpodobně již virus má dlouhou dobu a je tudíž větší riziko přednádorových změn. U žen mladších 30-ti let nemá testování význam, protože v této věkové kategorii je HPV pozitivních až 30 % a imunita většiny žen se v průběhu několika měsíců dokáže viru zbavit bez následků. HPV testy mají největší význam u nálezu ASCUS.

Samotná přítomnost typů HPV virů s vysokým rizikem ještě neznamená, že nakažená žena musí onemocnět rakovinou děložního čípku. Existují další faktory zvyšující riziko rozvoje rakoviny děložního čípku a to jsou kouření (aktivní i pasivní), dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce, oslabený imunitní systém, nedostatek vitamínu A a kys. listové, další sexuálně přenosné nemoci, větší počet sexuálních partnerů, nízký věk prvního pohlavního styku .
Na studiích provedených v USA a v Singapuru bylo prokázáno, že u žen nekuřaček žíjících s partnerem-kuřákem bylo zvýšené riziko vzniku závažných přednádorových změn (těžké dysplázie) a rakoviny děložního čípku. Navíc bylo zjištěno, že zvýšení počtu denně vykouřených cigaret o jednu jedinou zvyšuje riziko vzniku těžké dysplázie o 4,6 %. Pokud partner vykouří 22 cigaret denně, tak riziko vzniku těžké dysplázie je dvojnásobné. Co se týče aktivních kuřaček, mám tu naopak dobrou zprávu - u bývalých kuřaček nebylo zaznamenáno zvýšeno riziko vzniku rakoviny děložního čípku, takže pokud kouříte, máte o důvod víc, proč toho nechat.