Informace o operacích nosu nám poskytl MUDr. David Tomášek, Centrum estetické a plastické chirurgie, Antala Staška 80, Praha 4 - Krč.

Chirurgická úprava tva­ru nosu, zvaná rhinoplastika, není jen estetickým zá­krokem, ale zlepsjje, nebo upravuje i jednu z funkcí to­hoto orgánu, čili dýchání. Estetický a funkční význam operace výrazně zlepšuje psychický stav operova­ného, zbavuje ho komple­xů a přispívá k jeho tělesné a duševní harmonii.

Pacient a jeho rozhodnutí

Prvním a zásadním krokem před rozhodnutím o provede­ní zákroku je osobní porada se zkušeným plastickým chi­rurgem. Pacient by se měl lé­kaři svěřit nejen s problémy týkajícími se nosu a dýchání, ale zejména s důvody psy­chickými, to znamená s motivací, se kterou k připravovanému zákroku při­stupuje a co si od něj slibuje. Proto je významná součást předoperačního vy­šetření psychologické, nejlépe formou dotazníku. Celkovým předpokladem je samozřejmě dobrý zdravotní stav. Každá operace je individuálně speci­fická a tomu odpovídá také individuál­ní přístup chirurga. Lékař musí pečli­vě zhodnotit pacientův zdravotní stav, věk, provede místní hodnocení tvaru či deformace nosu, dýchání, typu tkání, kostry, charakteru kůže apod. Sezná­mí se také s pacientovým psychickým stavem a jeho motivací pro operaci. Na základě celkového posouzení jeho stavu zkušený chirurg rozhodne, zda je pacient vhodný pro zamýšenou formu operace, či nikoliv. Rozhodne-li se pro provedení zákroku, vysvětlí pacientovi problematiku operace a její plán. Ně­kdy je vada zevního nosu kompliková­na vybočením nosní přepážky, asyme­trií nosních skořep, nebo chronickým zduřením sliznice nosních cest dýcha­cích, a proto je na místě v těchto pří­padech spolupracovat se specialistou ORL (ušní nosní krční-otorinolaringolo-gie) v podobě dalš'ho vyšetření, nebo i spoluúčasti při operaci. Ve všech těch­to fázích se dá konečný výsledek zá­kroku odhadovat jen přibližně, pacient si musí být vědom rizik souvisejících s operací, která nejsou stejná, ale indivi­duální velká. Každý chirurgický zákrok, tedy i operace nosu, má svoje specifika a dobrý výsledek nezávisí jen na profe­sionalitě chirurga. Operace je jen prv­ní fáze, na kterou má chirurg přímý vliv. Druhá fáze, kterou je proces hojení, závisí již také na pacientovi a chirurg ji může ovlivnit pouze nepřímo svými in­strukcemi a radami. Pooperační fáze a rekonvalescence je proces dlouho­dobý a individuální u každého jedin­ce. Zhruba lze říci, že nejdříve může­me hodnotit výsledek operace po dvou měsících a definitivně bývá pooperační fáze ukončena až za jeden rok.

Hodnocení pacienta

Každý pacient musí podstoupit inter­ní a laboratorní předoperační vyšetření, nejlépe osobním praktickým, tzv. domá­cím lékařem, který zná dobře anamné­zu pacienta. Pokud pacient nechce, aby blízké okolí vědělo o jeho operaci, je nejlépe ten internista, kterého dopo­ručí operatér, neboť je i důležitá důvě­ra operatérova v poctivé interní vyšet­ření. Na některých pracoviáích také pacient vyplní a odevzdá psychologic­ký dotazník, který hodnotí psycholog. Smyslem je objektivní posouzení psy­chického stavu pacienta, protože i ten má významný vliv na průběh a výsledek operace.

Chirurgické hodnocení pacienta

1. věk

Optimální věkové rozmezí pro pro­vádění rhinoplastiky je časové období od ukončení růstu a puberty do třicátého roku života pacienta. Dů­vodů je několik:

a. Nezasahovat ruávě do vý­voje a růstu jedince příliš časnou operací.

b. Operovat v optimálním vě­kovém období, kdy se tkáně
nejlépe hojí a kožní kryt, ze­jména u redukčních rhinoplastik, které zmenšují pro­porce nosu, se dobře adap­tuje díky přirozené elasticitě a
kontraktilitě kůže. Tato schop­nost se s přibývajícím věkem zmenšuje.

c. Psychologické důvody. Pacient po operaci myslí na to, jak jeho nový vzhled přijme nejblížší okolí. Teprve jeho pozitivní reakce mu přinášejí
uspokojení a psychickou po­hodu. Nesmíme zapomenout na to, že většna lidí kolem třicítky je již zformovanou osobností, má svo­ji rodinu, přátele, spolupracovníky v zaměstnání. Všchni si již na jeho vizáž zvykli. Příliš radikální změna, zejména u psychicky labilních paci­entů, může vyvolat i problémy, pro­tože s přibývajícím věkem se snižuje adaptabilita na nové podněty.

2. místní chirurgické hodnocení

Týká se zejména posouzení tkání, kde se bude operace provádět. Jed­ná se předevěm o kostru nosu, kte­rá se skládá z tvrdé kostěné a měkké dolní třetiny nosu, tvořené chrupavka-mi a měkkými tkáněmi. Tato část, ze­jména hrot nosu a nadhrotová krajina, je podstatně rizikovějě ve fázi hojení. Zevní jizvy žádné nejsou, protože se operace provádí zpravidla řezy uvnitř nosních otvorů. Jizvy se tedy v průbě­hu hojení tvoří uvnitř, mezi kůží a chirur­gem upravovanou kostrou nosu. Silněj-ě jizvy můžou v průběhu pooperačního hojení negativně ovlivnit původně pěkný tvar nosu, docílený operací. Hrot nosu se může rozařit a nadhrotová krajina vy­klenout. Silná mastná kůže s výraznými póry, prokvetlá cévní kresbou je méně vhodná, nebo dokonce nevhodná k operaci, protože má sklon se hojit sil-nějš' jizvou. Tím pochopitelně stoupá i riziko nedobrého pooperačního výsled­ku. Hraje zde roli také individuální dis­pozice (například typ hypertrofické jizvy po očkování). Tento fakt nemůže chirurg ovlivnit, proto si musí pacient v pří­padě rizikových faktorů dobře rozmys­let, zda jeho problém s nosem je pro něho tak významný, že překoná i strach z možných komplikací a že se vyrov­ná s jejich následky. V tvrdé části nosu hodnotíme sílu kostí, hřbet nosu, event. hrbol, vybočení z osy apod. Na tomto místě je vhodné uvést též problematiku takzvaných profiloplastik. Větánou je tvar nosu určen anatomií celého obliče­je, který je v tomto případě hodnocen z profilu. Odchylky tvaru nosu jsou čas­to provázeny i odchylkami tvaru brady. Například výrazněji nos je často prová­zen ustupující bradou a záleží na dob­rém hodnocení anatomického profilu operatérem, jestli výrazněji změna' celý nos, nebo připojí k operaci nosu jeáě úpravu dolní čelisti. Zmenšovací nebo zvětšovací operace brady je předmě­tem jiného poučení, ač s operací nosu často úzce souvisí.

Předoperační pokyny

Tyto pokyny jsou pro pacienty závaz­né, při jejich nedodržení se vystavujete riziku, že operaci nebudete moci event. podstoupit!

- Po konečném vyšetření plastickým chirur­gem a po jeho rozhodnutí pro operaci se pa­cient podrobí předoperačnímu internímu vyšet­ření. Pokud je vše v pořádku, dostane smluvní termín operace. Zaplacení zálohy je potvrzením motivace pacienta a kryje náklady na přípravu operace v případě, že nechá propadnout termín.
Každé pracoviště řeší tuto situaci smluvním způsobem.

- Alespoň měsíc před operací je zakázáno uží­vat následující léky: Acylcoffin, Acylpyrin, Anopyrin, Alnagon, Aspro, Defebrin, Harburettas,
Mironal, event. dala, obsahující kyselinu acetylsalicylovou, která snižuje srážlivost krve!

- Pacient musí počítat s tím, že bude potřebo­vat na zákrok dovolenou.

 - Před operací se provede doma celková tě­lesná očista.

- Pacient se dostaví v dohodnutý čas po pro­vedení celkové hygieny, s umytými vlasy, žena bez nalíčení. Nalačno. Od půlnoci nejíst, nepít
a nekouřit.

- Veškeré šperky včetně náušnic nechá doma.

- Vezme si oděv, který se nepřetahuje přes hlavu.

- V operační den před výkonem prověří ještě zdravotní stav operanta anesteziolog v případě provedení operace v celkové anestezii.

- U pacientů žijících ve větš vzdálenosti od pracoviště je v jejich vlastním zájmu, aby měli během prvních 5-7 dnů po operaci zajištěn pobyt v blízkosti pracoviště.

- Cesta by neměla trvat déle než půl hodiny, to proto, aby se mohl pacient kdykoliv dostavit ke kontrole při eventuálních komplikacích nebo jakýchkoliv subjektivních obtížích. Lékař stano­ví před odchodem režim kontrol.

- Při propuštění do domácího ošetření je v zá­jmu pacienta mít zajištěný doprovod. Pracoviště nemůže ručit za komplikace, které mohou při
nedbalém transportu nastat.

Operace

Operatér si ještě jednou pacienta vy­šetří, znova probere veškerou proble­matiku, ověří si shodnost názorů paci­enta těsně před výkonem s předchozí poradou. Většna plastických chirur­gů si fotografuje operované partie pro možnost srovnání s pooperačním vý­sledkem. Typ zvolené operace je přísně individuální, aby byl výsledek v harmonii nejen s obličejem, ale i s celou osob­ností. Jedná se o rhinoplastiku korek-tivní, redukční, transplantaci, nebo au-toimplantaci (tam, kde je třeba vyrovnat nerovnosti nebo doplnit chybějící tká­ně, například u sedlového nosu). Čas­to je třeba přistoupit ke kombinované operaci, vyžadující nejen velké zkušenosti chirurga, ale i velký estetický cit. Rhinoplastika patří k nejnáročnějšm vý­konům v oblasti estetické chirurgie. Vý­kon se provádí v místní, nebo celkové anestezii. Bolestivost operace v míst­ním znecitlivění je vázána pouze na prv­ní minuty aplikace. Potom pacient cítí již jen pohyby rukou chirurga, tlaky, ťukání při práci na kostěné části, které mohou být vnímány víceméně jako nepříjemné, ale nikoliv jako bolest. Typ anestezie je závislý na operatérovi a jeho operačním postupu. Rovněž pooperační období snáš pacienti velmi dobře. Délka ope­race závisí na komplikovanosti případu. Špičkovému chirurgovi trvá zákrok ko­lem hodiny. Operace je ukončena vnitř­ní tamponádou a zevní modelační sádrovou, nebo plastovou dlahou.

Pooperační období

První noc spí pacient většnou pod kontrolou personálu na lůžkovém oddě­lení. Pobyt může být v závislosti na cel­kovém zdravotním stavu i delš. Po ce­lou dobu zachovává klid na lůžku. Dý­chá ústy, protože nosjezatamponován, a přikládá si studené obklady na oči s kompresí. Třetí až čtvrtý den po ope­raci se dostaví k převazu a po odstraně­ní tamponády může již dýchat nosem. Nos si čistí vlhkými vatovými áětičkami tak často, aby v nosních otvorech nebyla zasychající sekrece, takzvané smrkání je nevhodné. Termín dalšího převazu určí lékař. Je-li proveden takový postup operace, kdy se použijí nevstřebatelné stehy, pak se odstraoují sedmý až devátý den po operaci. Kontroly dlahy závisí na operatérovi. Optimální je, aby byl pacient po celou tuto dobu v blízkosti pracoviště, kde byl operován, a aby necestoval. Dlaha na nose bývá ponechávána asi ještě dalších deset dní, ale tato doba je závislá na postupu a průběhu operace a na přístupu operatéra a jeho zkušenostech. Po sejmutí dlahy při kontrole je optimální nadále přikládát tuto dlahu na noc po dobu jednoho měsíce. Po uplynutí jednoho měsíce se pacient podrobí další kontrole, kde mu jsou také vysvětleny tlakové masáže, které by měl provádět podle instrukcí každé dvě hodiny. Další kontrola stavu pacienta se provádí dva měsíce po zákroku. Teprve v té době lze hodnotit bezprostřední výsledek operace. Celé dva měsíce nedoporučujeme sportovní ani jiné aktivity, při kterých může dojít k poranění nebo překrvení nosu. Po dvou měsících však není rekonvalescence ještě zdaleka ukončena. Nos, jako dominanta obličeje, se musí postupně adaptovat na teplo v letním období a na chlad v zimě. V létě nedoporučujeme opalování (nos otéká a může zůstat pigmentovaný). Všeobecně doporučujeme opalování ne dříve než po 3 měsících od jakékoliv operace. V zimě je třeba nos chránit před mrazem, protože tu hrozí větší nebezpečí omrznutí. Nos může také více zčervenat. Teprve po prožití všech ročních období lze říci, že tvar nosu je stabilizován. Všechny tyto údaje vycházejí z běžného pooperačního průběhu. Rekonvalescence je pochopitelně individuální a závisí ve velké míře nejen na daných možnostech hojení každého jedince a celkového pooperačního průběhu, ale je i odrazem svědomitosti každého pacienta.

Závěrem chceme připomenout, že k operaci je potřeba přistupovat po pečlivé úvaze. V zájmu pacienta i v zájmu našem je pozitivní výsledek a oboustranná spokojenost při minimalizaci rizika. Pacient proto musí chirurgovi věřit a řídit se jeho pokyny. Pacient si musí uvědomit, že operací nelze zcela změnit tvar dané části těla. Jsou-li názory operatéra a pacienta rozdílné, je nutné přistoupit k určitému kompromisu, většinou ze strany pacienta. Chirurg se vždy snaží pacientovi maximálně vyhovět. Pokud jsou nároky pacienta nereálné a nerozumné, jestliže není možné je z medicínského hlediska splnit, může chirurg operaci odmítnout. Má na to z odborného, morálního i etického hlediska právo.

Tyto informace jsou pouze všeobecným přiblížením operace zájemci o výkon. Nelze je brát v úvahu doslova, protože každý operatér je zvyklý na určitý postup, volba metody je dána jeho plasticko-chirurgickou školou, osobními zkušenostmi a znalostmi, které by měl pacient respektovat. Po pročtení těchto instrukcí a po vyšetření vám váš plastický chirurg podá konkrétní informace specifické pro vás.